Количественные шкалы оценки тяжести состояния: от популяционного к индивидуальному прогнозу при тяжёлой травме

В.А. Руднов

Зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии УГМА, Екатеринбург, профессор

Попытки разделения больных по тяжести состояния в клинической практике предпринимались достаточно давно. Одной из первых наиболее удачно решила эту задачу V. Apgar. Её классификация степени тяжести асфиксии новорожденных стала классической и получила всемирное признание. Среди существующих современных систем количественной оценки тяжести состояния наибольшей популярностью пользуются шкалы, базирующиеся на анализе выраженности отклонений физиологических констант, характеризующих степень функциональных органно-системных расстройств (SOFA, LOD, MOD), а также шкалы, в основе которых лежит суммарный учёт клинико-лабораторных параметров, преморбидного фона и возраста больных (SAPS-I- II, APACHE-II- III, PRISM, MPM).

Внедрение методологии ROC - анализа, пришедшего в медицину критических состояний из радиологии, в оценку информационной ценности прогностических систем явилось определяющим моментом в понимании их роли для медицины критических состояний [1-3]. Стало очевидным, что шкалы типа SAPS и APACHE с приемлемой точностью позволяют подразделять популяцию пациентов ОРИТ с позиций неблагоприятного исхода, сопоставлять результаты лечения на протяжении времени в одном отделении или в сходных лечебных учреждениях. Их использование сделало более корректной оценку эффективности внедрения новых препаратов или методов интенсивной терапии, а также помогает планировать потребность в материальных ресурсах и персонале.

Шкалы динамической оценки тяжести состояния дают возможность определения ответа на проводимую интенсивную терапию посредством анализа функционального статуса различных органов или систем.

Существующая неоднородность причин развития критических состояний послужила побудительным мотивом к созданию специализированных шкал для пациентов с сепсисом, травмой, панкреатитом, менингитом и рядом других нозологий. Однако подавляющему большинству исследователей не удалась продемонстрировать более высокую информационную ценность у специализированных шкал. Изучение факторов, влияющих на исход лечения в ОРИТ, показало, что наибольшее прогностическое значение имеют тяжесть состояния больного при поступлении, его возраст и исходное состояние здоровья. При этом доказано, что важнейшую роль играет тяжесть гомеостатических расстройств, а не сама нозологическая форма.

Выполненное А.И. Ярошецким и соавт. исследование не является случайным - оно исходит из клиники, которая одной из первых в России начала собственные разработки данного направления.

В свете существующих проблем авторы сделали попытку повышения уровня точности прогноза при тяжёлой травме. Во-первых, они доказали что такие известные шкалы как SAPS, SOFA, APACHE-II и MODS не обладают приемлемой способностью индивидуального прогнозирования исхода.

В результате многофакторного анализа удалось выйти на создание прогностического индекса (ПИ)1-х суток, определить с позиций компромисса чувствительности и специфичности его оптимальное диагностическое значение, сделать практически важный вывод - пациенты со значением ПИ более 1.39 требуют максимальной стартовой терапии.

Еще большую площадь под ROC - кривой имел динамический ПИ - 0,928.

На непосредственные клинические рекомендации выводят также полученные результаты по способности предсказания с помощью разработанных моделей ВАП, длительности ИВЛ и пребывания в ОРИТ. Существенным представляется и получение еще одного подтверждения значимости адекватной стартовой терапии, в том числе и для пациентов с инфекционными осложнениями, возникшими на фоне тяжёлой травмы.

Новые данные открывают направления дальнейших исследований.

1. Необходимо получение доказательств, что стратегия максимизации терапии по точке разделения ПИ в 1.39 улучшит результаты лечения.

2. Определение оптимального количественного значения (Cut-off) при прогнозировании развития пневмонии.

3. Повторная оценка такого результата - "ОРДС не влияет на прогноз при тяжёлой травме".

4. Мы полагаем, что нуждаются в углублённой оценке и осмыслении результаты, указывающие на более низкую летальность на фоне использования меропенема в стартовом режиме. В частности, обращает на себя внимание различие в частоте подтверждённой нозокомиальной инфекции - 31,25% в группе меропенема и 91% - в группе цефалоспорины-3-й ген.\фторхинолоны. Следует провести сопоставление и по другим факторам риска смерти, а также её причинам.

Литература

1. Metz CE. Basic principles of ROC analysis. Semin Nucl Med 1978;8:283-294.

2. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP. et al. APACHE - acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Сare Med 1981; 9:591-597.

3. Wasson JH, Sox HC, Neff RK et al. Clinical prediction rules: applications and methodological standards NEJM 1985; 313: 793 -799.