|
|
|
||| Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике
|
XI. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С НП
Все мероприятия, необходимые при ведении пациента с НП, можно подразделить на три группы:
1) диагностические исследования, направленные на:
уточнение нозологического диагноза (исключение синдромо-сходных заболеваний);
идентификацию возбудителя;
оценку тяжести заболевания
2) неотложное начало адекватной АБТ (после взятия материала для микробиологического исследования)
3) Дополнительные мероприятия:
профилактика эндогенного и экзогенного инфицирования;
симптоматическая и патогенетическая терапия;
профилактика / коррекция полиорганной недостаточности и / или септического шока.
Во всех случаях подозрения на НП проводится тщательный сбор анамнеза для выявления факторов риска НП, наличия резистентных возбудителей и физическое обследование.
На основании данных анамнеза, физического обследования и других методов исследования можно оценить тяжесть течения заболевания для определения места лечения пациента (ОРИТ или соматическое отделение) и тактики эмпирической АБТ.
Критериями тяжелого течения НП являются:
необходимость лечения в ОРИТ;
потребность в ИВЛ;
многодолевое поражение на рентгенограмме или деструкция легочной ткани или быстрая отрицательная динамика;
признаки тяжелого сепсиса или шока;
показатели артериального давления (АД) < 90 мм рт. ст. - для систолического АД и < 60 мм рт.ст. - для диастолического АД;
признаки острой почечной недостаточности (диурез менее 20 мл/ч и/или креатинин крови > 177 мкмоль/л и/или потребность в гемодиализе);
потребность в вазопрессорах более 4 ч;
ОРДС;
выраженная гипоксемия PaO2 < 60 мм рт.ст., SaO2 < 90% или PaO2/FiO2 < 240);
нарушение сознания.
Для оценки тяжести пневмонии и прогноза возможно также использование шкалы CPIS (см. выше) или APACHE II (табл. 7).
Таблица 7.
Шкала клинической оценки тяжести состояния пациента APACHE II [24, 25]
Шкала APACHE II (pdf файл) - открыть в отдельном окне
Калькулятор шкалы APACHE II (внешняя ссылка) - открыть в отдельном окне
Если НП расценена как тяжелая, лечение пациентов целесообразно проводить в ОРИТ. При уточнении нозологического диагноза НП следует НЕМЕДЛЕННО начать эмпирическую антибактериальную терапию, так как отсрочка в назначении адекватного лечения сопровождается достоверным ухудшением прогноза и повышением летальности пациентов [26, 27, 28, 29]. До первого введения АМП необходимо взять материал для микробиологического исследования.
Диагностические мероприятия в процессе лечения НП будут определяться исходной степенью тяжести, динамикой состояния пациента в процессе лечения, наличием сопутствующей патологии.
Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, формула, тромбоциты) выполняется регулярно с интервалом 2-4 дня; биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, АСТ, АЛТ, альбумин и др.) при тяжелом течении НП - с интервалом 2-3 дня или по мере необходимости, при нетяжелом течении - через 5-7 дней в случае изменений в первом анализе. Важным показателем для оценки динамики НП является исследование газов артериальной крови или пульсоксиметрия, которые при тяжелой НП следует проводить ежедневно.
Повторное проведение микробиологического исследования мокроты у пациентов вне ОРИТ нецелесообразно, в случае неэффективности АБТ показано выполнение ЭТА или БАЛ.
Проведение повторной рентгенографии органов грудной клетки показано в случае ухудшения состояния или неэффективности АБТ по решению лечащего врача. В том случае, если лечение оказалось эффективным, контрольное рентгенологическое исследование проводится через 2-3 недели. Специальные методы исследования (томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование) используются для исключения диагноза эмпиемы плевры.
В связи с отсутствием аргументированных доказательств, полученных в контролируемых исследованиях, нет необходимости использования в терапии НП иммуномодуляторов (Т-активин, тималин, тимоген, ронколейкина, вобэнзим), ингибиторов протеаз, синтетических эндорфинов (даларгин), актовегина, цитохрома С, иммуноглобулинов для подкожного и внутримышечного введения.
|
|
|||
