МЕРОПРИЯТИЯ

РЕКОМЕНДАЦИИ

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Клиническая диагностика и наблюдение

Клиническое наблюдение является основным видом мониторинга. Периодическая оценка тяжести состояния (1 раз в 4-6 часов или чаще) в первые 3 суток, а затем 1 раз в 6-24 часа (в условиях глубокой седации) по шкале ком Глазго (ШКГ) и Ramsay (приложении 1) 

Клиническое обследование:

1. Неврологический статус с использованием шкалы ком Глазго (ШКГ) – приложение 1.

2. Соматический статус – АД, ЧСС, ЧД, контроль проходимости дыхательных путей, нарушений газообмена (пульсоксиметрия).

3. Сочетанный и комбинированный характер травмы (повреждение других сегментов, запах алкоголя).

4. Степень шока (шок не характерен для изолированной ЧМТ!). Снижение АД чаще всего наблюдается при массивном внешнем кровотечении или сочетанной ЧМТ.

5. Одновременно с уточнением степени угнетения сознания должны оцениваться открытый характер ЧМТ (ликворрея, наличие ран головы), очаговая симптоматика (анизокория, парезы, судороги), признаки гипертензионно-дислокационного

синдрома. 

6. Угнетение сознания < 9 баллов по ШКГ, анизокория, артериальная гипертензия с брадикардией свидетельствуют о тяжелом и крайне тяжелом состоянии пострадавшего.

7. Признаками нарушения внешнего дыхания являются западение нижней челюсти и языка, отсутствие достаточной экскурсии грудной клетки, наличие в ротоглотке крови, инородных тел и желудочного содержимого, аускультативные признаки гиповентиляции, цианоз, снижение сатурации.

Тяжелой ЧМТ соответствует угнетение сознания: 9-10 баллов по ШКГ - сопор (резкая заторможенность пострадавшего, приоткрывание глаз, выполнение простых команд), менее 8 баллов – кома («неразбудимость», отсутствие осознанного поведения и целенаправленности реакций). Нарушение сознания в 3-5 баллов по ШКГ в 70% случаев свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Диагностика менее тяжелого повреждения не отменяет необходимости экстренного обследования!

Дополнительно следует обращать внимание на зрачковые реакции, а именно: 
- значимую асимметрию 1 мм и более,
- фиксированный зрачок – отсутствие реакции (более 1 мм) на яркий свет (фонарик, ларингоскоп)
- повреждение орбиты,
- продолжительность( минутах) следующих событий:

1 - одно- или двустороннее расширение зрачка,

2 – одно – или двустороннюю фиксацию зрачка,

3 - фиксацию и расширение зрачка (зрачков). 

Оценка должна проводиться в ходе оказания помощи (восстановление проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики) подготовленным персоналом перед введением седативных препаратов. 

Следует осуществлять осмотр всего тела обнаженного пациента, обращая внимание на запах изо рта, наличие ссадин,

кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки.

2. Диагностические мероприятия и лабораторные исследования

КТ является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ.

Необходимо определить:

• наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение;

• наличие в нём гипер- и гиподенсивных зон, их количество, объём каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объёма в кубических сантиметрах;

• положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения (если оно есть);

• состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, формы желудочков, их деформации и др.;

• состояние цистерн мозга;

• состояние борозд и щелей мозга;

• просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются);

• состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов);

• состояние и содержимое придаточных пазух носа;

• состояние мягких покровов черепа. 

При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ исследования головы во фронтальной проекции.

Мониторинг КТ. При отсутствии положительной динамики через 12-24 часа проводят КТ головного мозга повторно. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование.

2. Рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза, костей верхних и нижних конечностей ( по показаниям)

3. Другие методы диагностики a. Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, забрюшинного пространства, сердца

b. Лапароскопия (лапароцентез).

4. Лабораторная диагностика: следует обращать особое внимание на уровень глюкозы, натрия, осмолярность плазмы, общего белка и альбумина, состояние гемостаза (АЧТВ, ПТИ, ВСК) Обязательно выполнение анализов крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости, после консультации токсиколога, исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов.

Рентгенография шейного отдела позвоночника относится к ранним

диагностическим процедурам, позволяющим исключить сочетанную ЧМТ и тем самым защитить пациента от

ятрогенных травм при транспортировках и манипуляциях

Стандартный мониторинг

Контроль АД, ЧСС каждые 5 минут, по показаниям и при нестабильности показателей гемодинамики. 

Рекомендуемый базовый объем мониторинга:

• ЭКГ в мониторном режиме (анализ ST-сегмента по показаниям);

• неинвазивное АД и ЧСС дискретно. При наличии оборудования – инвазивный мониторинг гемодинамики (чем тяжелее пострадавший, тем больше показаний для инвазивного мониторинга!);

• пульсоксиметрия в постоянном режиме;

• контроль РаСО2 и PaO2 как минимум 2 раза в сутки.

• термометрия в постоянном режиме

• определение ЦВД в дискретном режиме (не реже 4 раз в сутки)

• мониторинг дыхания: ЧД, аускультация, пульсоксиметрия, капнография, давление в дыхательном контуре 

Желателен постоянный мониторинг АД, ЧСС, сатурации крови с помощью пульсоксиметра на всем протяжении диагностического процесса.

Нейромониторинг обеспечивает адекватную терапию тяжелой ЧМТ (1 уровень доказательности)

Нейромониторинг

Инвазивный:

• Установка датчика ВЧД по стандартной методике. Выбор типа датчика (паренхиматозный, эпидуральный, вентрикулярный) определяется техническими и мануальными возможностями нейрохирурга

• Манометрия давления в вентрикулярном дренаже или при люмбальной (цистернальной) пункции (манометр низких давлений МНД-01 – Тритон Электроникс) 

Неинвазивный

• Клинические признаки:

o Глазное дно

o Признаки нарастающей дислокации стволовых

структур

o Нарастающее угнетение уровня сознания 

• Нейрофизиологический

o Транскраниальная допплерография (ТКДГ) по специальной методике дает полуколичественную оценку ВЧД в динамике1

o Электроэнцефалография (ЭЭГ) в режиме мониторинга: дифференциальная диагностика уровня сознания и диагностика паттернов судорожной активности мозга

Терапия внутричерепной гипертензии

• Цель терапии – снижение ВЧГ, профилактика вегетативной дисавтономии (гипертермии, цереброкардиального, цереброреспираторного синдромов, гиперкатаболизма-гиперметаболизма), оптимизация центральной гемодинамики - иными словами, создание благоприятного статуса для переживания острейшего периода церебрального повреждения, транспортировки и операции (по показаниям)

• Терапия проводится на фоне непрерывного мониторинга ВЧД, переход на последующий этап определяется значениями ВЧД.

• Продолжительность всего протокола от начала до принятия решения о декомпрессивной краниотомии не превышает 6 часов

Общие положения

1. Никакие лечебные действия не должны приводить к снижению САД <90 мм рт. ст. и гипоксии пульсSО2<90.

2. Растворы глюкозы не используются на этапе интенсивной терапии 

3. Чем быстрее развивается коматозное состояние, тем тяжелее церебральное повреждение и хуже прогноз.

4. Коматозное состояние длительностью более 3 суток – показание для обращения в ЭСТС.

Положение головного конца

Головной конец должен быть поднят до 15-300, подбородок фиксирован по средней линии. Данное положение следует постоянно контролировать, особенно после манипуляций (санация трахеобронхиального дерева, повороты в постели и т.д.)

Смысл поднятия головного конца состоит в следующем:

• Снижение ВЧД за счет оптимизации венозного оттока.

• Защита от гипертензионного эффекта ПДКВ

• Уменьшение среднего артериального давления на уровне каротидных артерий, что исключает развитие вазогенного отека

Седация

(шкала седации - смотри приложение 1)

Бензодиазепины 10-20 мг в/в через 4-6 часов 

Глубокая седация (необходима интубация!)

1. Фентанил 1-2 мл в/в /час

2. Пропофол

3. Малые дозы барбитуратов (100 мг через 4 часа)

Цель седации – создание «метаболического покоя», что в условиях формирования очага (ов) повреждения может уменьшить зону напряженной микроциркуляции. 

Эффекты седации:

• снятие возбуждения, тревоги, страха;

• сокращение энергетических затрат;

• облегчение адаптации ИВЛ к потребностям больного;

• уменьшение стрессорных реакций организма;

• снятие психомоторного возбуждения;

• профилактика судорог.

У фармакологически релаксированных пациентов полезным показателем адекватности седации является отсутствие реакции пульса или артериального давления в ответ на раздражение эндотрахеальной трубкой.

Нормотермия

1. Анальгин

2. Димедрол

3. Парацетамол (возможно в ректальных свечах)

4. Физические методы охлаждения (пузырь со льдом на область магистральных сосудов)

Аппаратное обеспечение нормотермии 36-36,60С применяется при диэнцефальном синдроме тяжелой степени, рефрактерном к традиционным мерам

Повышение температуры на 1 градус сопровождается повышением метаболизма мозга на 7%, что весьма нежелательно в условиях терапии, направленной на создание метаболического покоя. 

Имеются данные, подтверждающие нейропротективный эффект гипотермии уже при Т=360С

Анальгезия

• различные комбинации наркотических и ненаркотических анальгетиков, в том числе, для облегчения синхронизации при ИВЛ

• хирургическая коррекция ноцицептивных болевых зон при сочетанной травме (репозиция костных обломков и т.д.)

У больного в сознании - симптоматическое использование ненаркотических и нестероидных анальгетиков (анальгин, диклофенак и т.д.)

Респираторная терапия

• Для профилактики вторичного ишемического повреждения целесообразно проведение вспомогательной вентиляции легких . Основными задачами ИВЛ при ЧМТ является поддержание адекватной оксигенации артериальной крови (РаО2 >80 мм Hg, SpO2 > 95 %) и нормокапнии (РаСО2 - 35-40 мм Hg). Выбор режима респираторной поддержки определяется тяжестью состояния пострадавшего, степенью выраженности дыхательных расстройств.

• Принципиальным является выбор параметров вспомогательной вентиляции и желательность максимальной синхронизации пострадавшего с респиратором (в том числе, с помощью седативных препаратов и анальгетиков).

• Следует стремиться максимально снизить пиковое, среднее и конечное давление в дыхательном контуре. При наличии признаков ВЧГ следует с большой осторожностью использовать высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), избегать применения инвертируемого соотношение вдоха к выдоху.

• Для профилактики баро-, волю-, био- и ателектотравмы легких используют принцип «open lung rest» (легкие открыты и отдыхают): ПДКВ - 5-10 см Н2О, давление на высоте вдоха (Рпик)- не более 20 см Н2О, а также обязательные маневры рекрутирования легких (эпизодически используя повышенные дыхательные объемы или увеличение ПДКВ).

• Для профилактики ишемии и гипоксии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура респиратора, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100%-ным кислородом. Санация трахеобронхиального дерева (обычная и бронхоскопическая) проводят на частично разомкнутом контуре. Чем глубже угнетение сознания, тем более кратковременными должны быть эпизоды санации

Инфузионная терапия

Канюлизация периферической вены катетером, позволяющим струйное введение жидкости.

Катетеризация магистральных вен может осуществляться при отсутствии другой возможности обеспечить сосудистый доступ и только анестезиологом-реаниматологом.

Инфузия 500 мл 0,9% раствора NaCl (при стабильном АД со скоростью не более 1 мл / мин). 

При АД менее 120 мм Hg – до 1000 мл струйно + 500 мл коллоидного препарата.

При отсутствии эффекта в течение 10 минут – инотропная поддержка. Препарат выбора дофамин в разведении (400 мг на 400 мл), капельно под контролем АД.

Противопоказаны гипоосмолярные растворы (5% раствор глюкозы). Возможно использование синтетических плазмозаменителей. При стабилизации состояния темп инфузии должен быть умеренным.

В настоящий момент отсутствуют доказательные данные об уровне анемии у больных с тяжелой ЧМТ, требующей коррекции при помощи препаратов крови. Условной границей у пациентов, находящихся в острейшем периоде тяжелой ЧМТ, считают концентрацию гемоглобина 100 г/л. 

Недопустимо симптоматическое повышение АД в пределах до 200 мм Hg. для нормотоника. При превышении АД установленного предела более физиологично углубление седации и аналгезии за счет препаратов снижающих ВЧД (например, бензодиазепины, барбитураты). 

Гипотензия считается самостоятельным фактором повреждения ЦНС. Рекомендуется не откладывать использование вазопрессоров (инотропной поддержки). Желательный уровень АД – на 25-30% выше нормального для соответствующей возрастной категории.

Объем инфузионной терапии в первые сутки не должен быть менее 30 мл/кг/сут.

Гиповолемия приводит к ухудшению церебральной перфузии и способствует усугублению ишемического повреждения мозга.

Включение в состав инфузионной терапии препаратов человеческого альбумина не показало очевидных преимуществ на исход тяжелой ЧМТ! 

Необходимо контролировать осмолярность и концентрацию натрия в плазме крови. Желательно измерять истинную осмоляльность плазмы крови. 

При отсутствии нужной аппаратуры можно определять расчетную осмолярность плазмы (методика обладает низкой чувствительностью при использовании терапии гиперосмолярными растворами). Низкие значения осмолярности и Na плазмы крови необходимо корригировать в сторону повышения.

2 этап

Ликворный дренаж

При использовании для мониторинга ВЧД вентрикулостомии целесообразна эвакуация ликвора (при превышении показателя выше 30 мм Hg) до уровня 15-20 мм Hg.

При неэффективности нормализации ВЧД таким образом, а также отрицательной неврологической симптоматике показано повторное КТ исследование для исключения «хирургических» причин синдрома ВЧГ, а также уточнения показания для декомпрессивной трепанации черепа (ретрепанации, удаления костного лоскута).

При угнетении сознания не проводить При КТ контроле уточняется индивидуальный вариант дренирования (наружное, внутреннее) 

Вентрикулостомия является наиболее показанным методом контроля ВЧД (измерения и терапии). В ряде случаев, использование этого метода технически невозможно, из-за смещения или сдавления желудочковой системы мозга.

В таких случаях решение о применении других методов контроля ВЧД следует принимать на основании мониторинга этого показателя другими способами (паренхиматозный, субдуральный и др. датчики). Оценка уровня ВЧД по данным давления в конечной цистерне, КТ, ТКДГ является весьма условной. Вне зависимости от способа оценки ВЧД следует сопоставлять с неврологическим и клиническим статусом пострадавшего.

3 этап

Дегидратация 

• Дегидратация не предполагает гиповолемии (предпочтительна легкая гиперволемия)

• Прекратить при осмолярности >320 ммоль/л или САД<90


Маннит

• Продолжительность эффекта 6-9 часов

• Доза 1 г/кг за 15-30 минут (экстренно), лучше 0,25 г/кг каждые 6 часов, максимальная 200 г/сутки (при резистентной гипертензии)

• Маннит тест: если через 1 час после введения 0,2 г/кг выделено не меньше 40 мл мочи - лечение безопасно

Применение при осмолярности <320, не более 3 суток 

Противопоказания
• Почечная недостаточность
• Осмолярность > 310 мосмоль/л
• Гипергликемия
• Ожирение 3 степени
• Общее обезвоживание
• Декомпенсированная сердечная недостаточность 

Осложнения
• Повышение гематокрита с обезвоживанием
• ОПН
• Ацидоз
• Гипокалиемия
• Феномен отдачи (при повреждении ГЭБ) 


Для профилактики осложнений
• Использовать ректальный путь
• Контроль гематокрита
• Введение калий содержащих растворов

Гипертонический раствор (3 уровень)

3%-20% (7,5%) 100 мл в/в 5 раз в сутки

• Поддерживает эуволемический гиперосмолярный статус мозга 

• Уменьшает дислокацию при травме и у послеоперационных больных, но показан эффект и при инсульте

• Равномерно дегидратирует оба полушария мозга

• Модулирует воспалительный ответ на травму мозга

N.J.Toung et al, 2003, Shackford et al, 1992; Schwarz, 1998;

Фуросемид (3 уровень)

10-20 мг в/в каждые 6 часов при осмолярности >320 ммоль/л и гипернатриемии >150 ммоль/л

• Обладает синергизмом с маннитом,

• Замедляет продукцию спинномозговой жидкости

Гипервентиляциия (ГПВ)

Показания:

• На этапе транспортировки.

• Показана при явных признаках дислокации:

• патологической реакции на боль

• нарастающем мидриазе

• прогрессирующем угнетении сознания

• При неэффективности ликворного дренажа, осмотерапии, но рСО2 не ниже 32 мм рт. ст. (при этом желательна ТКДГ для профилактики ишемии) 

Гипервентиляция (ГПВ) может быть применена у пациентов, чье состояние ухудшается вторично на фоне повышения внутричерепного давления, включая пациентов с дислокационным синдромом (4 уровень).

Избыточная вазоконстрикция может привести к ишемии в зонах с нарушенной ауторегуляцией мозгового кровообращения, если компенсаторно не возрастет экстракция О2. 

Отрицательные эффекты ГПВ:

• Снижение порога судорожной активности

• Алкемия и увеличение сродства кислорода к гемоглобину

• Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока

• Парадоксальное повышение ВЧД 

При снижении СО2 до 30 мм рт ст ВЧД снижается на 25-30% через 30 секунд с максимумом на 8-10 минуте. Эффект сохраняется до часа. Переход на нормокапнию должен быть медленным (в среднем за 4-6 часов), чтобы избежать эффекта отдачи

Гипотермия 

Обеспечение гипотермии 35-360С 

Осложнения:

• Снижение сердечного выброса

• Аритмия

• тромбоцитопения

Инотропная поддержка

При недостаточной эффективности инфузионной терапии для достижения адекватного ЦПД (>70 мм рт ст) применяют симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон). Мезатон , как правило, применяют вместе с допамином.

Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при наличии у больного нормо- или гиперволемии). Темп диуреза может увеличиваться в 2-5 раз и достигать 200-400 мл/ч, что требует соответствующего увеличения скорости инфузионной терапии.

Артериальная гипертензия является компенсаторной реакцией, развивающейся в ответ на сдавление головного мозга и ВЧГ. Снижение АД сред при повышении ВЧД приводит к снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД) головного мозга, которое представляет собой разницу между первым и вторым.

Желательный уровень ЦПД составляет не менее 70 мм Hg, что определяет желаемый уровень АД сред. - не менее 100 мм Hg, а АД сист. - не менее 140-150 мм Hg.

Ис