Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal ||| на главную | карта сайта | обратная связь

|||

|| Подписка на журнал

|| Редколлегия

|| Контактная информация

|| Редакционная политика

|| Партнеры журнала

ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска

Протокол оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой на госпитальном этапе (2008)

Результат совместной работы нейрореаниматологов ведущих российских центров: НИИ им. Н.Н.Бурденко, НИИ им. Н.В.Склифосовского, Военно-медицинской Академии, НИИ им. А.Л.Поленова

+ Классификация тяжести ЧМТ по данным компьютерной томографии
(по Trauma Coma Data Bank)
+ Шкала Глазго - Glasgow coma scale (G.Teasdale, B.Jennet, 1974)
+ Шкала Ramsay - для оценки глубины седации

В разделе иностранные ссылки создана подрубрика - ссылки на бесплатные медицинские журналы по медицине критических состояний и интенсивной терапии

Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| N2 - 2008 г.

Влияние коллоидного раствора Волювена 6% 130/0,4 на качество послеоперационного восстановления у нейрохирургических больных детского возраста

Саввина И.А.

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург

Введение.

Дебаты о том, какие растворы лучше для интраоперационного восполнения ОЦК у нейрохирургических больных, еще далеки от разрешения. Объем, темп и качественный состав инфузионной терапии в ходе нейрохирурги-ческого вмешательства во многом определяют стабильность и адекватность перфузионного давления мозга, гемореологических показателей, качество макро- и микроциркуляции [2, 4, 25, 27].

Наиболее опасными последствиями гиповолемии являются артериальная ги-потония и гипоперфузия мозга. В связи с этим, одним из важнейших аспектов анестезиологического обеспечения является поддержание объема циркулирую-щей крови. В нейроанестезиологии существенное значение имеет влияние препа-ратов на гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) (рис.1), а также накопление жидкости в интерстициальном пространстве головного мозга. Структурной основой ГЭБ является базальная мембрана эндотелия капилляров. К особенностям гисто-гематического барьера в ЦНС относят наличие перикапиллярного футляра из клеток глии, плотные контакты между клетками, малые размеры пор, малое число везикулярных структур в цитоплазме эндотелиоцитов.

Структура гематоэнцефалического барьера

Рис.1. Структура гематоэнцефалического барьера (Г. Кассиль):
1- просвет капилляра,
2 - астроциты,
3 - базальная мембрана,
4 - присосковые ножки астроцитов.

Нормальная функция ГЭБ - высокая селективность. Интактный ГЭБ непроницаем не только для высокомолекулярных соединений, таких как протеины, но и для электролитов - Na+, K+, Cl-. Установлено, что, ни физические свойства, ни химическая структура или молекулярная масса не определяют проницаемости ГЭБ для различных соединений. Физиологическая необходимость того или иного метаболита определяется функционированием самого мозга. Нарушение проницаемости ГЭБ не подчиняется закону "все или ничего", и её нарастание вплоть до полной утраты барьерной функции происходит неравномерно в разных анатомических зонах мозга, что имеет чрезвычайно важное значение для построения тактики инфузионной терапии. Практически это означает, что результаты исследова-ния проницаемости для одного маркера, например маннитола, будут отличаться от результатов для других кристаллоидов или коллоидов.

Головной мозг существенно отличается от периферии (рис. 2 и 3) , что диктует необходимость переоценки уравнения Старлинга для мозга: эндотелиальные клетки сосудов мозга плотно соприкасаются друг с другом без каких-либо про-межутков, эффективные поры в церебральных капиллярах достигают всего 7А, делая эту уникальную структуру непроницаемой для больших молекул, относительно непроницаемой для ионов и свободно проходимой для воды (рис.3).

Рис. 2. Строение периферического капилляра (по К. Томмасино, 1999).

При интактном ГЭБ нет экспериментальных или клинических подтверждений о преимуществах кристаллоидов или коллоидов в отношении их влияния на содержание воды в ЦНС [1]. Достаточно хорошо изучены механизмы влияние растворов ГЭК на гемостаз: присутствует эффект разведения с соответствующим снижением количества тромбоцитов и вязкости крови; имеют место изменения функциональной активности тромбоцитов; доказано воздействие на активность плазменных факторов свертывания и фибринолиза [2, 3, 4].

Рис. 3. Строение гематоэнцефалического барьера (по К. Томмасино, 1999).

Исследования, проведенные у взрослых нейрохирургических больных с изучением системы гемостаза на фоне введения растворов ГЭК в терапевтических и высоких дозах, позволили дать представление о влиянии молекул 200/0,5 и 130/0,4 на систему РАСК [5]. Между тем, вопросы качественного состава инфузионной терапии в ходе нейрохирургических операций у детей различных возрастных групп требуют своего решения [6, 7, 8, 11, 12]. Зависимость качества послеоперационного восстановления нейрохирургических больных детского возраста, которым инфузионная терапия в ходе операции осуществлялась только кристаллоидными растворами или коллоидными в сочетании с кристаллоидами, еще недостаточно изучена [16, 17, 18, 19, 21]. В последние годы для инфузионной терапии в нейрохирургии наиболее часто применяется 0,9% раствор хлорида натрия. Основными недостатками кристаллоидов являются низкий волемический эффект и короткое время циркуляции в сосудистом русле. Препараты ГЭК способны повышать объем циркулирующей крови и поддерживать гемодинамику также эффективно, как и 10% раствор альбумина [20]. Они применяются для лечения гиповолемии, развивающейся в результате операционной кровопотери, травмы, ожогов, в кардиохирургии с использованием искусственного кровообращения [15, 16]. ГЭК является одним из компонентов методики сбережения крови, используемым для острой нормо- и гиперволемической гемодилюции при интраоперационных реинфузиях крови [13]. Основными преимуществами препаратов являются длительное и выраженное гемодинамическое действие, уменьшение числа переливаний и объема гомологичной крови и, связанное с этим уменьшение риска развития посттрансфузионных осложнений, отсутствие риска передачи инфекционных заболеваний, малая частота аллергических реакций[14,27].

В педиатрии новое поколение ГЭК Волювен 6% раствор 130/0,4 достаточно широко используется с конца девяностых годов прошлого века [11, 23, 24]. H. Lochbuhler, Ch. Galli, H. Hagemann, проведя клиническое исследование на 82 детях, сделали вывод о том, что ГЭК 130/0,4 Волювен 6% безопасен так же, как человеческий альбумин для использования в педиатрии у новорожденных и младенцев в возрасте до 24 месяцев при выполнении высокотравматичных операций [18].

Авторы работ, опубликованных в 2003 - 2006 г.г., сделали вывод о сравнимой эффективности и безопасном профиле влияния Волювена 6% на гемодинамические показатели и коагуляционный потенциал, функцию почек в сравнении с "золотым стандартом" инфузии человеческого альбумина у детей [18, 20, 25].

Между тем, клинический опыт интраоперационного применения раствора ГЭК нового поколения Волювена 6% 130/0,4 в ходе нейрохирургических операций на открытом мозге у детей остается весьма ограниченным [23].

Целью работы явилось изучение влияния коллоидного раствора Волювен 6% в сравнении с кристаллоидным раствором 0,9% NaCl, использованных во время нейрохирургической операции, на качество послеоперационного восстановления у детей с опухолью головного мозга.

Материалы и методы. Нами изучены эффекты коллоидного раствора на основе ГЭК Волювена 130/0,4 и кристаллоидного раствора 0,9% NaCl на частоту возникновения тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде, а также качество послеоперационного восстановления у 40 педиатрических пациентов от 3-х до 12 лет, оперированных по поводу опухоли головного мозга без клинических признаков внутричерепной гипертензии. Характеристика больных по полу, возрасту, локализации и гистологической структуре новообразования головного мозга приведены в таблицах 1 и 2 в соответствии с исследуемыми группами больных.

Рандомизированное исследование включало 2 группы больных: получивших Волювен 6% р-р (1 группа, n=20), и тех, кому инфузионная терапия осуществлялась введением только кристаллоидного раствора 0,9% NaCl (2 группа, n=20). Тактика интраоперационной инфузионной терапии строилась на основании имеющихся алгоритмов, длительное время используемых в ежедневной клинической практике в отделении анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (табл. 3).

Таблица 1

Характеристика больных по полу, возрасту, весу, продолжительности анестезии, операции, ИВЛ, койко-дня в реанимации и в стационаре

Наблюдения - средние величины или количество больных.

Таблица 2

Распределение больных по локализации и гистологической структуре опухоли головного мозга

Таблица 3

Схема расчета объема и скорости инфузионной терапии в ходе оперативного вмешательства у детей различных возрастных групп [15]

Все операции выполнялись одной хирургической бригадой с использованием микрохирургической техники. Больные обеих исследуемых групп оперировались в положении на спине и на боку. Средняя продолжительность операций составила для больных 1 группы 5,3 ч, для пациентов 2 группы - 5,8 ч. Анестезиологическое обеспечение включало проведение ТВВА пропофолом (индукционная доза 2 мг/кг, поддерживающая - 2-4мг/кг/ч), опиоидным анальгетиком фентанилом (индукция - 5 мкг/кг, поддержание - 2,5 мкг/кг/ч) и центральным альфа2-адреноагонистом клофелином (индукционная доза 1,45 мкг/кг, поддержание - 0,5 мкг/кг/ч) по авторской методике, разработанной в отделении анестезиологии и реаниматологии РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и имеющей более чем двадцатилетний опыт успешного применения. ИВЛ осуществлялась в режиме нормовентиляции (etCO2=37-39 мм.рт.ст.) воздушно-кислородной смесью (FiO2 = 0,3) аппаратом "Siemens" SV 900C. Миорелаксация в ходе операции поддерживалась эсмероном 0,6 мг/кг (индукционная доза) и 0,6 мг/кг/ч на этапе поддержания.

Интраоперационные гемодинамические задачи включали поддержание системного АД, ЧСС, среднего АД и почасового диуреза в пределах физиологической нормы для возрастных групп. Контроль состояния сердечно-сосудистой системы осуществлялся с помощью неинвазивного мониторинга артериального давления (АД) - систолического (АДсист), диастолического (АДдиаст) и среднего (АДср), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сатурации кислорода (SpO2) (монитор BSM-2301K, Nihon Kohden Corporation).

Наряду с общепринятыми методами, для пациентов старше 10 лет проводился неинвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики - ударного объема (УО), сердечного индекса (СИ), сердечного выброса (СВ) и расчет показателя общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) с использованием аппарата "NICO2" фирмы "Novametrix" (СШA). Определение этих показателей начиналось после индукции анестезии, поскольку проведение данного исследования возможно только после интубации трахеи и перевода больного на искусственную вентиляцию легких. Объем кровопотери во всех случаях составил не более 10% ОЦК больного. Уровни Hb и Ht к концу операции оставались в пределах допустимых значений (для 1 группы Hb 8 85 г/л и Ht 80,30; во 2-й исследуемой группе Hb 880 г/л, Ht 80,27). После окончания операции все пациенты были экстубированы в операционной без осложнений, выполняли команды, витальные функции сохранялись стабильными. Наблюдение в отделении реанимации проводилось включая 1-е послеоперационные сутки.

Результаты и их обсуждение. Количество введенной интраоперационно жидкости в 1 группе составило (средние значения) 750)20 мл для детей в возрастной подгруппе от 7 до 12 лет и 410+16 мл в подгруппе от 3 до 6 лет, для 2-й исследуемой группы: 1650)105 мл для детей в возрастной подгруппе от 7 до 12 лет и 840+64 мл в подгруппе от 3 до 6 лет (p < 0,05; группа Волювена в сравнении с группой 0,9 % NaCl).

Исследование гемодинамических показателей продемонстрировало, что индукция анестезии сопровождалась снижением Ад сист. на 15,6% (пациенты 3-6 лет) и на 14,7% у детей 7-12 лет, Ад диаст. на 11,2% (3-6 лет) и на 9% у больных 7-12 лет, АД ср. на 13,1% (дети 3-6 лет) и на 11% (7-12 лет) от исходных величин (табл. 4 и 5). После интубации трахеи мы начинали мониторировать показатели центральной гемодинамики (УО, СИ, СВ, ОПСС) с использованием аппарата NICO2 (табл.6). Отмечались случаи возникновения тошноты и рвоты, частота использования антиеметиков, эпизоды сильной головной боли, выраженности периорбитального отека и диплопия. Интенсивность головной боли определялась по 4-х балльной вербальной оценочной шкале боли (0 - нет боли, 1 - незначительная боль, 2 - умеренной интенсивности боль, 3 - интенсивная боль, 4 - очень сильная боль). В табл. 7 представлена сравнительная частота встречаемости вышеуказанных осложнений в обеих исследуемых группах.

Таблица 4

Влияние индукции анестезии на показатели гемодинамики в исследуемых группах у детей в возрасте 3-6 лет

Таблица 5

Влияние индукции анестезии на показатели гемодинамики в исследуемых группах у детей в возрасте 7-12 лет

Очевидно, что у пациентов младшего возраста (3-6 лет) отмечались более выраженные гемодинамические реакции на этапе индукции анестезии, чем у детей старшего возраста (7-12 лет в нашем исследовании) в обеих исследуемых группах.

После начала инфузионной терапии у пациентов 1 группы УО возрастал на 17,1%, СИ - на 20%, СВ - на 18%, ОПСС снижалось на 14%. У пациентов 2 группы УО возрастал на 6%, СИ оставался без изменений, СВ увеличился на 10%, ОПСС уменьшилось на 3,4%. На этапе декомпрессии головного мозга у больных, получивших инфузию Волювена 6%, СИ был достоверно выше, чем у пациентов 2 группы, получивших 0,9% NaCl. Инфузия Волювена 6% сопровождалась статистически значимым повышением УО (p=0,042), СИ (p=0,045), СВ (p=0,041), снижением ОПСС (p=0,034). На всех этапах операции исследуемые показатели системной гемодинамики были выше у пациентов, которым проводилась инфузия Волювена 6%. Эта закономерность сохранялась до конца операции.

Таблица 6

Динамика некоторых показателей (УО, СИ, СВ, ОПСС) на основных этапах операции удаления опухоли головного мозга у детей старше 10 лет в исследуемых группах

*-p<0,05 по сравнению со 2 группой

Таблица 7

Частота встречаемости послеоперационных осложнений у пациентов обеих исследуемых групп

В коллоидной группе тошнота, рвота, частота введения антиеметиков, сильная головная боль, выраженность периорбитального отека и диплопия встречались существенно реже, чем в группе с использованием только 0,9% раствора NaCl.

Выводы. Интраоперационное включение в состав инфузионной терапии раствора ГЭК Волювен 6% 130/0,4 с целью восполнения ОЦК, способствует стабилизации гемодинамики у нейрохирургических больных детского возраста с опухолью головного мозга. Пациенты младшего возраста от 3 до 6 лет, вошедших в исследование как с Волювеном 6%, так и с 0,9% раствором NaCl, на этапе индукции анестезии склонны к более выраженным гемодинамическим реакциям в сравнении с детьми старшего возраста от 7до 12 лет.

Интраоперационное введение раствора ГЭК 6% Волювена 130/0,4 с опухолью головного мозга без клинических признаков внутричерепной гипертензии значительно улучшает качество послеоперационного восстановления в сравнении с использованием с заместительной целью только кристаллоидного 0,9% раствора NaCl.

ЛИТЕРАТУРА

1. Астраков С.В., Рабинович С.С., Сычева М.И., Захаров Н.И. Гидроксиэтилкрахмалы: проблема выбора для больного с повреждением головного мозга// Сибирский консилиум.-2006.-?1 (48).-С.10-11.

2. Буланов A.Ю. Фармако-экономическая характеристика объемозамещающей терапии у больных с патологией гемостаза.// Вестник интенсивной терапии.-? 4-2007.- С.39-41.

3. Исраелян Л. А. Применение новых инфузионных растворов у нейрохирургических больных. - Автореф. : к.м.н. - М., 2006 - 22 с.

4. Кондратьев А.Н., Саввина И.А., Новиков В.Ю. Использование высоких доз рефортана в нейроанестезиологии.// Сборник материалов IY съезда Ассоциации анестезиологов- реаниматологов Северо-Запада России, Санкт-Петербург, 8-10 октября 2007.- С.129.

5. Кондратьев А.Н., Новиков В.Ю., Саввина И.А., Дрягина Н.В. Использование растворов гидроксиэтилкрахмала-6% ГЭК 200/0,5 (Рефортан) и 6% ГЭК 130/0,4 (Волювен) в нейроанестезиологии.//Анестезиология и реаниматология.-?2.-2008.-С.27-30.

6. Саввина И.А., Кондратьев А.Н., Никитин А.А. Тактика инфузионной терапии в ходе нейрохирургических операций у детей.//II съезд нейрохирургов Украины, Одесса, Бюллетень Украинской Ассоциации нейрохирургов, вып. 7, 1998. - С. 146-147.

7. Саввина И.А. Система анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций и диагностических процедур у детей.- Автореф::докт.мед. наук.- СПб., 2000-45 с.

8. Саввина И.А., Новиков В.Ю. Тактика инфузионно-трансфузионной терапии в ходе нейрохирургических операций у детей.//Новости науки и техники. Серия "Медицина". Выпуск "Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология"//ВИНИТИ.-2003.- ?1. -С.23-26.

9. Саввина И.А. Влияние медикаментозных и немедикаментозных факторов анестезиологического обеспечения на центральную нервную систему у детей с нейрохирургическими заболеваниями.//Сборник материалов юбилейного 40-го Ежегодного Петрозаводского Семинара "Актуальные проблемы медицины критических состояний".- Петрозаводск,2003.-С.312-325.

10. Cаввина И.А., Кондратьев А.Н., Новиков В.Ю., Дрягина Н.В. Интраоперационная гемодилюция с помощью препаратов гидроксиэтилкрахмала 6% (Рефортан) в нейрохирургии детского возраста.//Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения". - СПб, 2005.- С.360.

11. Саввина И.А. Инфузионно-трансфузионная терапия в детской нейрохирургии.// Курс инфузионно-трансфузионной терапии. Материалы научно-практической конференции. - Москва, 2006. - С. 170 - 180.

12. Цыбулькин Э.К., Кондратьев А.Н., Саввина И.А., Новиков В.Ю. Инфузионно-трансфузионная терапия во время нейрохирургических операций у детей. "Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестезиологии на современном этапе развития медицины". Межрегиональная научно-практическая конференция, Липецк, 25 - 26 апреля 2001 г. - Липецк, 2001. - С. 86 - 92.

13. Шифман Е.М., Флока С.Е.. Целесообразность применения растворов гидроксиэтилированного крахмала: патофизиологическое обоснование или "хитросплетения брюссельских кружев"?// Вестник интенсивной терапии.-? 4.- 2007.- С.41-46.

14. Baron J.F. A new Hydroxyethyl Starch: 130/0,4, Voluven. Transfusion alternatives in transfusion medicine.-2000.-2(2).-13-21.

15. Berry F. Anesthetic management of difficult and routine pediatric patients.//New York: Churchill Livingstone, 1986; 107-35.

16. Boldt J., Knothe C., Schindler H., Hammermann H., Dapper F., Hempelmann G. Volume replacement with hydroxyethyl starch solution in children.//BJA 1993; 70:661-665.

17. Duke T., Molyneux E.M. Intravenous fluids for seriously ill children; time to reconsider.//Lancet 2003; 362:1320-1323.

18. Lochbuhler H., Ch.Galli , H.Hagemann . Hydroxyethyl starch HES 130/0,4 in paediatric surgery: results of a explorative, controlled, multicenter safety study.//Critical Care 2003, 7 (Suppl. 2): P107 (DOI 10.1186/1996).

19. Moretti E.W. et al. Intraoperative colloid administration reduces postoperative nausea and vomiting and improves postoperative outcomes compared with crystalloid administration.//Anesth. Analg. 2003 - Vol.96 (2) - P.611-617.

20. Saudan S., Pellegrini M., Ceroni D., Kaelin A., Harbe W. Hydroxyethyl starch 130/0,4 versus 5% human albumin in children undergoing spinal fusion: safety and efficiency //EJA 2006, Vol. 23 (Suppl. 37): A-662.

21. Savvina I.A., Kondratyev A.N., Nikitin A.A., Novikov V.Yu. Hydroxyethilstarch colloid solutions (Haes-steril 6% and 10%) use in paediatric neurooncology.//Austrian International Congress 1999. Anaesthesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie. Suppl., 1999. - P. 094.

22. Savvina I.A., Novikov V.Yu. Infusion solution Refortan 6% influence on hemostasis system in paediatric neurosurgical patients.//European Society of Intensive Care Medicine. 17th Annual Congress, Berlin. /Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions.//Intensive Care Medicine. - 2004. - Vol. 30 - Suppl. 1.- Р.128.

23. Savvina I.A. Intraoperative Voluven use in paediatric neurosurgical patients. // Intensive Care Medicine 2003, Vol. 29 (Suppl. 1): P 604.

24. Schwarz U. Intraoperative fluid therapy in infants and young children.//Anaesthesist 1999; 48:41-50.

25. Standl T., Lochbuhler H., Galli C., Reich A., Dieterich G., Hagemann H.. HES 130/0,4(Voluven) or human albumin in children younger than 2 yr undergoing non-cardiac surgery. A prospective, randomized, open label, multicentre trial//EJA 2008, Vol. 25 - N 6.-P.437-445.

26. Tommasino C., Todd M.M. Fluid management in neurosurgical patients.//Fundamentals for neuro-anaesthetic practice. Ed. Van Aken. BMJ. London. p. 133-149.

27. Winter V., Gille J., Richter A. et al. Предоперационная гиперволемическая гемодилюция 6% гидроксиэтилкрахмалом 130/0,4 (HES 130/0.4) как способ сокращения потребности в трансфузии донорской крови//Анестезиология и реаниматология. - 2006. - ? 2. - С. 43 - 47.

28. Zornow M.N., McQuitty C.K., Prongh D.S. Perioperative fluid management of the neurosurgical patient//Neuroanesthesia/Ed. by M.S. Albin. - New York - Tokyo, 1997. - P. 117 - 148.