|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Распределение воды и электролитов подчиняется не только законам осмоляльности. Наличие градиента концентрации натрия во вне- и внутриклеточном пространствах и отрицательный внутриклеточный заряд могли бы обеспечить силу, способную двигать натрий в сторону клетки. В действительности этого не происходит, поскольку такая сила оказывается сбалансированной другой, действующей в обратном направлении и называемой натриевым насосом. Энергия натриевого насоса, являющегося специфическим свойством клеточной мембраны, обеспечивается гидролизом АТФ и направлена на выталкивание натрия из клетки. Эта же энергия способствует движению калия в клетку (14,15).
Постоянство объема и осмоляльности внеклеточной жидкости поддерживается регуляторными механизмами, главным эффекторным органом которых являются почки. Раздражение осморецепторов гипоталамической области (при повышении осмолярности крови), а также волюморецепторов левого предсердия (при уменьшении объема крови) усиливает освобождение вазопрессина (АДГ) супраоптическим и паравентрикулярным ядрами гипоталамуса. Вазопрессин усиливает реабсорбцию воды в канальцах нефронов.
Раздражение рецепторов приводящей артериолы почки (при уменьшении почечного кровотока, кровопотере) и натриевых рецепторов плотного пятна юкстагломерулярного комплекса (при дефиците натрия) усиливает синтез и освобождение ренина. Образующийся под влиянием ренина ангиотензин-II увеличивает выброс надпочечниками альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия. Уменьшение объема внеклеточной жидкости и ангиотензин стимулируют также центр жажды, расположенный в латеральной области гипоталамуса.
Антидиуретическим и антинатрийуретическим механизмам противостоят диуретические и натрийуретические. Главными действующими факторами этих механизмов являются реномедуллярные почечные простагландины и атриальный натрийуретический фактор (АНФ, атриопептид). АНФ вырабатывается в клетках предсердия и является пептидом из 28 аминокислот. Он повышает диурез и натрийурез, расслабляет гладкие мышцы сосудов и снижает артериальное давление. Содержание АНФ в предсердии и секреция его в кровь увеличивается под влиянием приема избытка воды и поваренной соли, растяжения предсердий, при повышении кровяного давления, а также при стимуляции а-адренорецепторов и рецепторов вазопрессина (16, 17, 18, 19).
Регуляция водного обмена тесно связана с состоянием волемии и интенсивностью периферического кровообращения, с проницаемостью сосудов, соотношением гидростатического и коллоидно-осмотического давления в просвете капилляра и интерстициальном пространстве.
Динамика баланса жидкости в организме определяется уравнением Старлинга:
где Q - транссосудистый ток жидкости, зависящий от равновесия сил, способствующих фильтрации [K(Pc - Pi)] - это первая составляющая, и реабсорбции [(r(pc - pi)] - это вторая составляющая. К - коэффициент фильтрации - это количество фильтрата, проходящего через 100 г ткани в минуту при увеличении давления на каждый мм рт.ст.
Pс - гидростатическое давление в капиллярах.
Pi - гидростатическое давление в интерстиции
pc - онкотическое давление плазмы
pi - онкотическое давление в интерстиции
r - коэффициент отражения - описывает проницаемость мембран.
Применительно к практике из уравнения Старлинга следует, что объем каждого водного сектора зависит от изменений гидростатического и коллоидно-осмотического давлений. Гипопротеинемия (гипоальбуминемия) с одной стороны приводит к снижению онкотического давления и уменьшению ОЦП, а с другой к интерстициальному отеку. Увеличение гидростатического давления, например при высокообъемных инфузиях кристаллоидов, приведет так же к интерстициальному отеку при нормальном или увеличенном ОЦП.
Классификация инфузионных растворов
Инфузионные растворы - это лекарственные препараты на водной основе, применяемые для парентеральной терапии с целью восполнения и поддержания водно-электролитного баланса и обеспечения оптимального метаболизма организма (20).
Существуют различные классификации инфузионных растворов. По механизму лечебного действия они делятся на следующие группы: гемодинамические кровезаменители; дезинтоксикационные кровезаменители; препараты для парентерального питания; регуляторы водно-солевого обмена и КОС баланса; кровезаменители с функцией переноса кислорода; инфузионные антигипоксанты и кровезаменители комплексного действия. Согласно одной из современных классификаций (21) все инфузионные растворы делятся на следующие виды :
1) Объемозамещающие растворы (плазмозаменители и кровь). Основная цель их применения - быстое восстановление плазматического и глобулярного объемов, улучшение реологии крови.
2) Базисные инфузионные растворы глюкозы и электролитов. Применяются для поддержания водно-электролитного баланса.
3) Корригирующие инфузионные растворы, в том числе молярные растворы электролитов и гидрокарбаната натрия, предназначенные для коррекции нарушений гидроионного и кислотно-щелочного баланса.
4) Растворы диуретиков. Основная цель их применения - восстановление диуреза, предупреждение почечной недостаточности и детоксикация.
5) Растворы переносчики кислорода (перфторан, мафусол), увеличивающие кислородную емкость крови и нормализующие нормальный кислородный режим организма и метаболизм.
6) Средства парентерального питания, являющиеся субстратами для энергообеспечения.
Т.к. в данной работе речь идет об инфузионных растворах используемых во время оперативного вмешательства, растворы для парентерального питания, переносчики кислорода и диуретики не рассматриваются.
Инфузионные терапия - коллоиды и кристаллоиды
Инфузионная терапия подразумевает введение в сосудистое русло кристаллоидных и коллоидных растворов. Кристаллоидные растворы - это водные растворы низкомолекулярных ионов, иногда в сочетании с глюкозой. Коллодные растворы содержат не только ионы, но и высокомолекулярные вещества - белки и полимеры глюкозы (полисахариды).
Кристаллоидные растворы делятся на: гипотонические, имеющие более низкое осмотическое давление, чем плазма; изотонические - такое же как у плазмы; гипертонические - более высокое осмотическое давление, чем плазма крови. Действие вводимых растворов на осмоляльность зависит от концентрации натрия в растворе относительно его концентрации в сыворотке. Изотонические растворы равномерно распределяются исключительно во внеклеточном секторе, т.е. в плазме и интерстиции. Часть объема гипотонических растворов за счет белее низкой осмоляльности, чем у плазмы перемещается в клетки.
Например, раствор Рингер-лактат (осмоляльность 273 мОсм/кг) умеренно гипотоничен по сравнению с плазмой крови. Каждый литр этого раствора содержит 114 мл свободной воды. В противоположность гопотоническим, гипертонические растворы создают гиперосмолярность, тем самым увеличивают ОЦК. Например, 300 мл 7,5% NaCl увеличивает ОЦК на 1000 мл за счет привлечения в сосудистое русло тканевой жидкости (22).
Растворы глюкозы являются водными и предназначены в основном для восполнения внутриклеточного сектора и энергообеспечения. После метаболизма глюкозы, вода раствора распределяется между всеми водными секторами равномерно. Но учитывая, что внутриклеточный сектор составляет 2/3 общей воды организма, в плазме крови остается мизерное количество раствора. Применение растворов глюкозы, при нарушениях мозгового кровообращения и хирургических вмешательствах, в настоящее время не рекомендуется, поскольку они усугубляют ацидоз в тканях головного мозга (23)
Инфузионные жидкости, не содержащие физиологическое буферное основание бикарбонат, создают дилюционный ацидоз, поскольку вливание подобного раствора уменьшает концентрацию HCO3- (буферного основания) во всем внеклеточном пространстве, тогда как парциальное давление CO2 (буферной кислоты) остается постоянным. Разбавление может быть изоволемическим (нормоволемическим), т. е. HCO3- теряется вместе с кровью, а восстановление крови или внеклеточного жидкостного объема до нормального происходит путем добавления раствора, не содержащего HCO3- , или гиперволемическим, когда внеклеточный жидкостный объем расширяется с помощью раствора без бикарбоната с возникновением гиперволемии.
Резюмируя вышесказанное, дилюционный ацидоз предсказуем и определяется как ятрогенное нарушение, вызываемое разбавлением бикарбоната во всем внеклеточном пространстве, которое может быть связано с гиперхлоремией или гипохлоремией в зависимости от того, была ли гемодилюция вызвана вливанием гиперхлоремического или гипохлоремического раствора (24).
Поскольку бикарбонат с трудом можно поддерживать в стабильном состоянии в обычных инфузионных растворах или хранить во флаконах, в большинстве растворов он был заменен так называемыми предшественниками бикарбоната. Кроме того, бикарбонат натрия нельзя использовать в инфузионных растворах, содержащих кальций, или смешивать с ним, поскольку быстро образуется осадок карбоната кальция. Дилюционный ацидоз можно предотвратить, используя адекватные концентрации предшественников бикарбоната - метаболизируемых анионов для замещения HCO3- .
В качестве метаболизируемых оснований (носителей резервной щелочности) могут использоваться следующие анионы органических кислот: ацетат (уксусная кислота), лактат (молочная кислота), глюконат (глюкуроновая кислота), малат (яблочная кислота) и цитрат (лимонная кислота). Поглощая в процессе метаболизма ионы H+ и кислород, эти анионы метаболизируются в неповрежденной печени (в основном лактат) или в мышцах (в основном ацетат и малат) с получением HCO3- . При pH 7,40 угольная кислота (H2CO3) является единственным источником ионов H+ для организма (при поступлении в низкой концентрации 1,2 ммоль/л, H2CO3 может свободно синтезироваться из CO2 + H2O). Следовательно, HCO3- высвобождается в эквимолярных количествах. Из каждого моля окисленного ацетата, глюконата или лактата получается один моль бикарбоната, тогда как при окислении каждого моля малата или цитрата получается 2 или 3 моля бикарбоната соответственно. Если инфузионная жидкость содержит метаболизируемые анионы в концентрациях, превышающих недостаток бикарбоната, вероятным последствием будет инфузионно-индуцированный алкалоз, называемый реактивным алкалозом.
Метаболический алкалоз всегда ятрогенный. В хирургии посттравматический алкалоз считается ятрогенным (25): из 1414 пациентов в тяжелом состоянии 12,5% имели артериальное pH более 7,55. Алкалоз является достаточно частым нарушением кислотно-основного баланса: 66% всех нарушений кислотно-основного баланса представляют собой метаболический или сочетание метаболического и респираторного ятрогенного алкалоза. При pH 7,58 или выше смертность среди этих пациентов составляет приблизительно 50% (26).
Коллоидные растворы хорошо возмещают ОЦП при нормальной проницаемости стенок капилляров. Каждый грамм введенного коллоида добавляет в кровоток примерно 20 мл воды (14-15 мл на 1 грамм альбумина, 16-17 мл на 1 грамм гидроксиэтилированного крахмала, 20-25 мл на 1 грамм декстрана) (27,28,29,30). После уравнивания онкотического давления возмещение ОЦП в первую очередь определяется дозой введенного коллоида в граммах, а не объемом и концентрацией вводимого раствора.
Таблица 4
Таблица 5
При назначении препаратов ГЭК необходимо учитывать некоторые физико-химические характеристики. Чем ниже молекулярный вес и чем больше в полидисперсном препарате находится низкомолекулярных фракций, тем выше коллоидно-осмотическое давление.
Молярное замещение (Ms) представляет собой среднее число гидроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу (в молекуле ГЭК). Например, Ms рефортана - 0.5. Это означает, что на 10 молекул глюкозы приходится 5 гидроксиэтиловых групп. Чем больше молярное замещение, тем дольше продолжается эффект замещения внутрисосудистого объема.
Препараты среднемолекулярные низкозамещенные 130000 Д (степень замещения 0,4) называются тетракрахмалами (Tetrastarch). Препараты со средней молекулярной массой 200000 Д и степенью замещения 0,5 были отнесены к фармакологической группе "Pentastarch", а препараты с высокой молекулярной массой 450000 Д и степенью замещения 0,7 - к фармакологической группе "Hetastarch" (31, 32, 33, 34, 35).
Действие ГЭК по возмещению внутрисосудистого объема жидкости основано на выраженной способности связывать воду. В количественном отношении это зависит от концентрации ГЭК. Один грамм 10% ГЭК, способен связать 12-14 мл воды, у 6%-ного ГЭК - 8-10 мл на 1 г. Растворы ГЭК способны "запечатывать" поры в эндотелии, появляющиеся при разных формах его повреждений (36, 37).
Коллоиды или кристаллоиды в периоперационном периоде?
Единого мнения, какие растворы - коллоидные или кристаллоидные - назначать хирургическим больным, нет. Одни специалисты считают, что коллоидные растворы более эффективно восстанавливают ОЦК и сердечный выброс благадоря поддержанию онкотического давления плазмы (38,39,40,41). Другие утверждают, что кристаллоидные растворы не менее эффективны при инфузии в достаточном объеме (42,43,44,45). Опасения, что при повышенной проницаемости легочных капилляров коллоидные растворы способствуют развитию отека легких, оказались не обоснованными, поскольку онкотическое давление плазмы и легочного интерстиция одинаково.
Таблица 6
По данным мета-анализа восьми рандомизированных клинических исследований сравнения инфузионной терапии с применением коллоидов или кристаллоидов, выяснилось, что разница в смертности у больных травматологического профиля составила 12.3% (больше в группе где применяли коллоидные растворы), и 7,8% (больше в группе, где применяли кристаллоиды) у больных без травм.
Был сделан вывод, что у больных с заведомо повышенной проницаемостью капилляров назначение коллоидов может быть опасным, во всех остальных случаях оно эффективно. На большем количестве экспериментальных моделей и в клинических исследованиях не была получена четкая связь между коллоидно-онкотическим давлением, видом вводимого раствора и количеством внесосудистой воды в легких (46).
Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на правильной интерпритации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию,и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата:
Критерии выбора растворов для инфузионной терапии: проницаемость эндотелия, транспорт кислорода, факторы свертывания, онкотическое давление, отек тканей, баланс электролитов, кислотно-основное состояние, метаболизм глюкозы, мозговые нарушения.
В недавних публикациях об использовании кристаллоидов и коллоидов для жидкостной терапии, включая человеческий альбумин, оценивается и пересматривается (47, 48, 49, 50). В последний год использование альбумина как средства для реанимационной инфузии стало оспариваться. В системном обзоре Сochrane (51) сообщается, что риск смерти пациента в леченой альбумином группе выше чем в сравниваемой группе. Этот обзор предполагает, что терапия альбумином критических больных пациентов увеличивает летальность. Однако данный мета-анализ имеет ряд методологических слабостей, что ограничивает значение некоторых выводов из его данных.
Влияние инфузионных растворов на систему гемостаза
При длительных хирургических вмешательствах, когда объем и качество инфузионной терапии имеет принципиальное значение, а так же у пациентов с заболеваниями крови, необходимо считаться с влиянием инфузионных растворов, прежде всего синтетических коллоидов на систему гемостаза.
В литературе преведино множество подчас противоречивых данных различных исследований на эту тему. Основной общий вывод этих исследований - свойство в той или иной степени изменять состояние гемостаза присуще всем синтетическим коллоидным растворам (52).
В настоящее время известно несколько механизмов гемостазиологического действия инфузионных растворов (53):
1. Гемодилюция - или снижение концентрации факторов свертывания, компонентов, определяющих противосвертывающие механизмы, белков системы фибринолиза и форменных элементов крови за счет простого разведения. Действию гемодилюции подвержены все компоненты системы гемостаза, однако, клинически данный механизм наименее значим.
2. Непосредственное взаимодействие с мембранами тромбоцитов, клетками эндотелия сосудов или, так называемый, "силиконизирующий" эффект - механизм, в большей степени характерный для декстрана. Проявляется в образовании пленки из молекул кровезаменителя на поверхности тромбоцитов и эндотелиоцитов. Такая пленка значимо ослабляет межклеточные взаимодействия.
3. Специфическое взаимодействие с факторами свертывания крови и другими компонентами системы гемостаза. Данный механизм, обуславливает наибольшее повреждающее действие синтетических коллоидов на систему гемостаза. Синтетические коллоиды способны активировать фибринолиз за счет угнетения эндогенных антифибринолитиков. На молекулярном уровне плазмозаменители связываются с фибронектином и благодаря образованию подобного комплекса, получают возможность встраиваться в структуру сгустка. При этом, тромбообразование ускоряется, но образующийся тромб получается более рыхлым и легче подвергается деструкции. Т.е. за счет данного механизма, по сути реализуются три эффекта: гипокоагуляционный - за счет снижения активности VIII фактора свертывания, фибринолитический - за счет угнетения эндогенных антифибринолитиков и гиперкоагуляционный - за счет взаимодействия с плазмином.
Таким образом, в большинстве случаев применение синтетических коллоидных плазмозаменителей приводит к снижению гемостатического потенциала крови, однако в ряде случаев инфузия коллоидов приводит к его повышению (54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63).
Наиболее выраженное действие на систему гемостаза выявлено при использовании препаратов декстрана и ГЭК 200/0,5. Действие проявлялось угнетением и коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев.
Наиболее грубые нарушения гемостаза отмечены у декстрана. Снижение показателей функции тромбоцитов, уровня VIII фактора, и удлинение в связи с ним времени показателя коагулограммы, АЧТВ превышали те жи показатели в группе ГЭК 200/0,5. Подобный эффект декстрана хорошо освещен в литературе (53, 64).
Влияние растворов ГЭК на систему гемостаза различно. Наименее выраженным действием на гемостаз обладает ГЭК 130/42 (Венофундин). В рандомизированном двойном слепом исследовании группы Сандера (Sander et al.) исследовалось влияние различных групп ГЭК на гемостаз. Авторы пришли к выводу, что минимальное воздействие на гемостаз проявлялось у "Венофундина"(65). Также незначительное действие на гемостаз оказывает ГЭК 130/0,4 (66, 67). По данным большинства исследований из всех приведенных выше механизмов воздействия синтетических коллоидов на гемостаз для ГЭК 130/0,4 отмечена только гемодилюция, что отличает его от других препаратов ГЭК.
Однако не все исследователи единодушны в оценке гемостазиологических свойств Волювена. Следует принимать во внимание дозировку ГЭК. N.Tabuchi и соавт.(68) обнаружили зависимость выраженного эффекта от применения дозы коллоида - лабораторные признаки синдрома Виллебранда отмечены только при использовании высоких доз препарата- более 3 л, или 40 мл/кг в сутки.
М.Jamnicki и соавт. (58) обнаружили равную степень повреждения системы гемостаза при применении ГЭК 200/0,5 и 130/0,4 в плане активации фибринолиза для обоих препаратов выявлено укорочение времени лизиса эуглобинового сгустка.
Бутров А.В. и соавт. исследовали свойства 6% ГЭК 200/0,5 (инфукол) в составе инфузии при плановых операциях экстирпации матки (69). Применение инфукола не выявило никаких изменений с системе гемостаза. Увеличение протромбинового времени несмотря на его достоверность, в отсутствие изменений других параметров коагулограммы однозначного обоснования не имели, кроме того, эти изменения находились в интервале нормы.
Еще одна группа плазмозамещающих препаратов используемых в составе инфузии при хирургических операциях, так называемые препараты модифицированного желатина (МЖ).
В литературе есть указания на влияние препаратов желатина на систему гемостаза (70, 71, 72, 73, 74). Существует мнение, что отрицательные свойства МЖ на гемостаз проявляются в усилении агрегационных свойств тромбоцитов. S.Karoutsos и соавт. при анализе динамики тромбоэластограмм на фоне применения раствора МЖ, у 42 пациентов выявили увеличение коагуляционного потенциала крови, при этом у одного больного отмечено развитие тромбоза глубоких вен голени. В тоже время имеются исследования, опровергающие положение о тромбогенности желатинов (75). Возможно имеется дозозависимое действие МЖ на тромбоцитарный гемостаз.
Долгое время аксиомой ситалось инертность криссталоидов по отношению к системе гемостаза, что называлось в числе существенных достоинств этого типа объемозамещающих растворов. Однако исследования последних если не разрушили, то по крайней мере серьезно пошатнули подобные представления. Целый ряд работ показал, в основном по данным тромбоэластографии, значимое повышение коагуляционного потенциала крови в связи с инфузией кристаллоидов, что отмечалось как в клинических исследованиях, так и в опытах in vitro. В особенности тромбогенные изменения сопровождают быструю инфузию больших доз кристаллоидных растворов. Одним из объяснений гиперкоагуляционных изменений, связанных с гемодилюцией, является развитие дисбаланса между анти-и прокоагулянтными механизмами. Наряду с внутрисосудистой гиперкоагуляцией инфузия большых доз кристаллоидов за счет наводнения внесосудистого пространства ухудшает местный гемостаз в тканях.
Резюме:
1. Наименьшее модифицирующее действие на гемостаз характерно для ГЭК 130/0,42 - "Венофундин" и ГЭК 130/0,4 - "Волювен". Это касается как меньшей выраженности гипокоагуляционного и дезагрегационного действия в сравнении с производными декстрана и другими среднемолекулярными крахмалами (ГЭК 200/0,5), так и меньшего диапозона от эффектов, снижающих коагуляционный потенциал крови, до эффектов, его превышающих в сравнении с препаратами модифицированного желатина.
Венофундин и Волювен могут быть названы препаратами выбора среди крахмаллов при инфузионной терапии во время длительных хирургических вмешательствах, как препараты минимально влияющие на гемостаз.
2. Наиболее грубые изменения в системе гемостаза характерны для производных декстрана, что не позволяет их рекомендовать в больших объемах.
3. У пациентов с исходно интактным гемостазом применение растворов модифицированного желатина предраспологает к гиперкоагуляции и активации тромбоцитов. Поэтому, с точки зрения гемостаза терапевтическая ниша для препаратов МЖ довольно узка - это больные баз патологии гемостаза. Применение МЖ не может быть рекомендовано при недостаточности системы свертывания и у пациентов с высоким риском тромботических осложнений.
Обьем инфузионной терапии во время операции
Основная цель проводимой инфузионной терапии в периоперационном периоде - поддержание адекватного сердечного выброса для обеспечения перфузии тканей при максимально низком гидростатическом давлении в просвете капилляров.
На объем инфузионной терапии во время операции влияет много факторов (76). Гиповолемия часто сочетается с хронической артериальной гипертензией, вызывающей увеличение общего сосудистого сопротивления. На объём сосудистого русла также влияют различные лекарственные препараты, которые больной принимал длительное время до операции или которые использовались в качестве предоперационной подготовки.
Если у больного имеются такие нарушения, как тошнота, рвота, гиперосмолярность, полиурия, кровотечение, ожоги или нарушения питания, то следует ожидать предоперационной гиповолемии. Часто она остается нераспознанной вследствие перераспределения внутрисосудистого объема жидкости, хронической кровопотери, а также неизменной, а иногда даже и растущей массы тела. Причинами волемических нарушений в такой ситуации могут быть: нарушения функции кишечника, сепсис, синдром острого лёгочного повреждения, асцит, плевральный выпот и выброс гормональных медиаторов. Все эти процессы часто сопровождаются повышением проницаемости капилляров, в результате чего происходит потеря внутрисосудистого объёма жидкости в интерстициальное и другие пространства.
Коррекция предоперационного дефицита жидкости - краеугольный камень в предупреждении тяжелой артериальной гипотонии и синдрома гипоперфузии во время вводного наркоза (76). Несмотря на все предосторожности, индукция в любом случае сопровождается снижением венозного возврата. Применяемые для вводного наркоза внутривенные анестетики, в том числе тиопентал натрия и пропофол, существенно снижают общее сосудистое сопротивление и также могут уменьшать сократимость миокарда. Для поддержания анестезии применяются и другие препараты - например, этомидат, бриетал, дормикум или опиаты в высоких дозах также могут провоцировать артериальную гипотонию из-за угнетения симпато-адреналовой системы. Мышечные релаксанты могут приводить к выбросу гистамина (атракуриум) и снижать общее сосудистое сопротивление или увеличивать объём венозных депо из-за выраженного расслабления мышц. Все ингаляционные анестетики снижают сосудистое сопротивление и угнетают сократительную функцию миокарда.
Таблица 7
В течении последних 40 лет опубликованно огромное количество точек зрения на инфузионную терапию во время операций. В настоящее время большинство анестезиологов придерживаются следующей тактики: при абдоминальных вмешательствах скорость инфузии составляет от 10 до 15 мл/кг/час кристаллоидных растворов, плюс растворы, необходимые для возмещения кровопотери и введения лекарственных средств. Для торакальных вмешательств скорость инфузии составляет от 5 до 7,5 мл/кг/час. Таким образом средний объем инфузии во время хирургического вмешательства, протекающего без осложнений и с умеренной кровопотерей, варьирует в пределах 500-800 мл/ч, что обеспечивает возмещение всех потерь жидкости, спокойный выход из наркоза, стабильность гемодинамики в раннем послеоперационном периоде (77).
Однако существуют различные взгляды на объем инфузии. В зарубежной литературе есть исследования, утверждающие, что ограничение объема инфузионной терапии во время операции имеет преимущество перед так называемым "стандартным" объемом. Предполагается, что ограниченное поступление жидкости будет значительно снижать осложнения и улучшать исход после абдоминальной операции. В то же время, нет общепринятого определения "ограниченного", "сухого" введения или "перегрузки" (78).
Возникает вопрос. Есть ли преимущества ограничения жидкости и объема инфузионной терапии при ведении пациентов, подвергающихся большим абдоминальным операциям? После десятилетней практики введения значительного количества жидкости у этих больных (79, 80), разработана новая концепция ограниченного введения жидкости для сохранения пациентов "сухими", что, как считают, снижает частоту послеоперационных осложнений или даже улучшает исход (81, 82, 83). Такие утверждения, как "есть много причин, по которым перегрузка жидкостью уже стала нормой" и "синдром абдоминального пространства - это цена за это чрезмерное замещение жидкостью (84), привели к рекомендациям ограничивать поступление жидкости у этих пациентов. Результаты исследований по схемам ведения с ограничением жидкости у больных с абдоминальными операциями, не однородны. В исследованиях, сфокусированных на концепции "лить или нет", объемы вводимых растворов, типы инфузионных растворов и конечные точки для оценки успеха определенной стратегии ведения широко варьируют.
В проспективном обзоре 111 пациентов, которые умерли в стационаре после получения тяжелых травм, наиболее частый недостаток интенсивной терапии был связан с неадекватным восстановлением жидкости (85). Адекватное восстановление объема может способствовать улучшению функции органов летальность больных.
Исследования по ограничению объема.
В одном из "поворотных" исследований оценивалось влияние схемы ограничения внутривенного введения растворов против стандартной схемы на осложнения после колоректальной резекции (81). В этом рандомизированном, мультицентровом, "слепом", исследовании 141 пациент, подвергшийся абдоминальной операции, "стандартная группа" - получил преднагрузку препаратами гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), а также дополнительные инфузии ГЭК при необходимости, и солевой раствор для замещения, в то время как в "группе с ограничением" эти замещения не были включены. "Группа с ограничением" получила в среднем 6% ГЭК в объеме 2740 мл и 5% глюкозу (в пределах: 1100-8050 мл) в день операции при сравнении с 6% ГЭК в объеме 5388 мл и физиологическим раствором (в пределах: 2700-11083 мл) в "стандартной группе". Рассматривая границы объема вводимых растворов, очевидно, что группы частично совпадают: 15% в "группе с ограничением" получили бoльший объем, хотя 24% в "стандартной группе" получили меньше жидкости, чем было предписано по протоколу исследования. Общее число осложнений (включая пневмоторакс, цистит, головную боль) значительно различалось между двумя группами, в пользу "группы с ограничением". Основные различия по большим осложнениям включали нехирургические, терапевтические осложнения. Основные проблемы исследования - это фиксированный объем вводимой жидкости, не выполнялась терапия объемом по цели исследования, и тип раствора различался между группами (ГЭК, глюкоза, физиологический раствор). Не показаны гемодинамические параметры, такие как центральное венозное давление или сердечный выброс. Некоторые больные оказались просто перегружены растворами, так как был использован протокол фиксированного замещения объема вместо стратегии возмещения на основе наблюдения за больным ("адаптированного к пациенту").
В другом исследовании, у пациентов, подготовленных для плановой резекции толстой кишки, стратегия ограниченной внутривенной инфузии (n = 10; менее 2 л воды и 77 ммоль натрия в день), привела к более быстрому восстановлению функции ЖКТ (первый пассаж газов и кала), чем у пациентов, у которых применялся более свободный водный режим (n = 10; более 3 л воды и 154 ммоль натрия в день) (82). Все растворы были даны в смешанных дозах. Положительный солевой и водный баланс достаточны, чтобы вызвать потерю 3 кг веса после операции и даже пролонгируют пребывание в стационаре в среднем на 3 дня у этих больных. В этом исследовании вводились только растворы кристаллоидов и, как ожидали, коллоидно-осмотическое давление (КОД) снижалось в большей степени в группе "свободного водного режима", приводя к перегрузке интерстициального пространства. Общее число больных в этом исследовании ( n = 10 в каждой группе) определенно было слишком малым, чтобы сделать выводы в отношении исхода.
Влияние двух интраоперационных водных режимов на исходы после операции проспективно оценено у 152 пациентов (по ASA I - III класс), подвергшихся плановой интраабдоминальной операции (83). Свободная (n = 75; болюс 10 мл/кг раствора лактата Рингера (ЛР) с последующим введением 12 мл/кг/ч ЛР) или ограниченная интраоперационная водная стратегия (n = 77; 4 мл/кг/ч ЛР) была применена. У одной трети больных в группе ограниченного режима потребовался дополнительный болюс жидкости объемом 1500 мл для стабилизации гемодинамики; значительно больше, чем в "свободной" группе. Больные в свободной группе получили в среднем 3670 мл (с колебанием 1880-8800 мл), в то время как пациенты в группе с ограничением получили 1230 мл (с колебанием 490-7810 мл). Это предполагает, что большие объемы растворов были также использованы у больных в группе с ограничением. Число пациентов с осложнениями любого вида было значительно меньше в группе с ограничением, однако, не показав значительных различий по отдельным осложнениям (например, расхождение/нагноение раны n = 11 в группе свободного режима против n = 7 в группе ограниченного режима). У пациентов из группы свободного объема пассаж газов и кала происходил значительно позднее, их послеоперационное пребывание в стационаре было значительно дольше (в среднем: 9 дней), чем в группе с ограничением (в среднем: 8 дней).
Ретроспективное исследование пациентов, подвергшихся трансторакальному удалению пищевода в связи с карциномой (n = 56) показало, что стратегия замещения жидкости изменилась в течение ряда лет (86). При подходе "ограничение жидкости", который был применен в период между 1998 и 2000 г.г., больные имели послеоперационный водный баланс 749 + 697 мл, в то время как пациенты в период с 1997 по 1998 г.г., в которых был признан более свободный режим замещения жидкости кристаллоидами, коллоидами и препаратами крови, имели послеоперационный водный баланс 2386 + 1307 мл. Было отмечено меньше легочных осложнений. Пребывание в стационаре было меньше в группе с ограничением жидкости.
Однако, ограничением введения жидкости не всегда удается стабилизировать гемодинамику во время операции. Campbell I.T. и соавт. (87) указали на то, что у пациентов, подвергающихся большим абдоминальным операциям, вовлекающим резекцию кишечника, оказалось, что назначение 10 мл/кг/ч кристаллоидов (включая глюкозу) недостаточно для поддержания стабильности сердечно-сосудистой системы и темпа диуреза, в то время как 15 мл/кг/ч было адекватным.
Резюме: основные благоприятные эффекты при ограниченном объеме инфузии во время операции - это уменьшение количества легочных и сердечных осложнений, более раннее функционирование ЖКТ, более короткое пребывание в стационаре. Однако, небольшое количество литературы по стратегии ограниченного замещения объема жидкости у пациентов в абдоминальной хирургии не может четко доказать преимущества "сухого" похода.
Исследования по качеству инфузии и концепция сбалансированной инфузионной терапии.
Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на правильной интерпритации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата. Вопреки более чем 20 годам исследований на животных и людях, оптимальная жидкость для реанимации в клинической ситуации остается не выявленной (88).
Во время длительных хирургичеcких вмешательств инфузионная терапия в основном состоит из кристаллоидных и синтетических коллоидных препаратов. В некоторых случаях (большая кровопотеря), если требуется, переливают компоненты крови (СЗП, эритроцитарная масса). Однако, соотношения кристаллоидов и коллоидов по данным литературы неодинаковы. Существуют так называемые "американская" и "европейская" модели инфузионной терапии, которые подразумевают доминирование кристаллоидных или, напротив, коллоидных растворов. Дискуссия о приорететности того или иного подхода ведется по сей день. После публикации двух мета-исследований по использованию коллоидов в American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support Guidelines, стало очевидно, что устойчивые рекомендации могут быть сделаны только после дальнейших исследований (89). В ряде руководств, в основном американских, солевые растворы названы - объемозамещаюшими (90).
Спор между сторонниками коллоидных и кристаллоидных инфузионных сред достиг своего максимального накала более 20 лет назад, затем постепенно стих. Противоречия были вновь разожжены несколько лет назад в связи с опубликованием группой анализа Кохрейна двух систематических обзоров доступных в литературе рандомизированных работ. Schierhout и Roberts (91) провели анализ результатов 26 исследований, 19 из которых включали данные по летальности, а также сравнение эффектов от применения кристаллоидов и коллоидов. Авторы обнаружили, что применение коллоидных инфузионных сред сопровождается повышением летальности на 4% и в связи с полученными результатами пришли к заключению о нецелесообразности дальнейшего использования коллоидов. Последовали комментарии, указывающие на наличае в анамнезе изьянов, в частности, связанных с различием типа проанализированных в обзоре исследований. Несколько позже, Кохрейновская группа по исследованию альбумина (51) сосредоточила на данном препарате свое пристальное внимание и провела систематический анализ 30 рандомизированных клинических исследований, включающих суммарно 1419 пациентов. Суммарный относительный риск летального исхода был выше при назначении альбумина больным, находящимся в состоянии гиповолемии, пациентам с ожогами и гипоальбуминемией и в среднем составил 1,68 при интервале достоверности от 1,26 до 2,23. Полученные полученные выводы были вновь подвергнуты критике в связи с гетерогенностью включенных работ (92).
Применительно к периоперационному периоду использование синтетических коллоидов имеет некоторые преимущества перед кристаллоидами. При сравнении коллоидов и кристаллоидов, первые оказались более эффективны: в проспективном слепом исследовании у больных, подвергающихся большим, плановым, несердечным операциям, включая абдоминальные операции, влияния кристаллоидов или коллоидов на основе стратегии замещения объема, было оценено в отношении тошноты и рвоты, а также по восстановлению больного после операции (93). Пациенты получали Рингер-лактат (n = 30, 5946+1909 мл ) или препараты ГЭК (6% ГЭК 450/0,7, n = 30; 1301+1079 мл ). Больные в группе коллоидов имели значительно меньшую частоту тошноты и рвоты, меньшее применение противорвотных препаратов, менее выраженную боль, меньший периорбитальный отёк. При сравнении с режимом замещения на основе кристаллоидов, интраоперационная инфузионная терапия с помощью коллоидов была оценена для улучшения качества послеоперационного восстановления.
Замещение внутрисосудистого объема препаратами ГЭК третьего поколения со средним молекулярным весом (ГЭК 6% 130/0,4, n = 21) улучшает тканевую оксигенацию у больных, подвергающихся большим абдоминальным операциям (удаление пищевода, комплексная операция на кишечнике) (94). Тканевая оксигенация (pt О2) измерялась в течение 24 часов на мышцах предплечья с помощью небольшого имплантируемого полярографического датчика тканевого кислорода. pt О2 значительно повышалась у больных, пролеченных ГЭК, в то время как назначение Рингер-лактата (n=21) было связано со значительным снижением напряжения кислорода в тканях, несмотря на подобные показатели системной гемодинамики (среднее АД, ЧСС, ЦВД).
Существуют исследования подтверждающие, что использование большого количества солевых растворов может привести к негативным последствиям. У больных, подвергающихся большим абдоминальным операциям, интраоперационное использование только кристаллоидов (лактата Рингера, средний объем 3850 мл) приводило к интерстициальному накоплению жидкости в кишечнике, что отсутствует у больных, у которых назначались коллоиды (например, 10% ГЭК 200/0,5, средний объем: 1358 мл) (95).
У пациентов среднего возраста (96), а также у пожилых больных (97), подвергающихся большим абдоминальным операция, маркеры воспаления (например, уровни ИЛ-6 и ИЛ-8 в плазме) и маркеры эндотелиального повреждения или активации (плазменные уровни сцепленных молекул) проспективно исследованы в двух рандомизированных группах: одна группа получала только Рингер-лактат ( n = 21), в то время как другая получала в дополнение современные препараты ГЭК (6% ГЭК 130/0,4, n = 21) для поддержания ЦВД в пределах 8 и 12 мм рт.ст. в течение 24 часов. Степень воспаления и эндотелиальной активации были значительно выше в группе кристаллоидов, чем при применении ГЭК, ослабляющего воспалительную реакцию.
По данным литературы кристаллоиды приводили к следующим проблемам:
1. Повышение воспаления и эндотелиальной активации (95).
2. Тошнота и рвота, больший болевой синдром (96).
3. Снижение оксигенации тканей (97).
Указанные негативные свойства солевых растворов, вполне объяснимы. Объем распределения солевых растворов включает внеклеточную жидкость (плазма и интерстиций). Это означает, что количество введенных кристаллоидов должно быть достаточно большим чтобы поддержать необходимый ОЦК и сердечный выброс, т.к. 75% введенного объема остается в интерстиции. Наводнение интерстициального пространства, приводит к гидравлической компрессии капилляров и нарушению микроцируляции, создает условия для развития дыхательной и сердечной недостаточности. Кроме того, большинство используемых в повседневной практике солевых растворов являются не физиологичными, а значит, в больших объемах могут приводить к водно-электролитным и кислотно-щелочным нарушениям.
Наиболее распространенный в повседневной практике физиологический раствор, на самом деле, не является физиологичным, т.к. содержит по 154 ммоль/л натрия и хлора, т.е. создаются условия для развития гиперхлоремического ацидоза.
Использование гипотонических растворов вызывает споры. Такие растворы как Рингер-лактат, ацесоль, дисоль могут вызывать клеточную гипергидратацию и отек головного мозга. Было подсчитано, что 15000 случаев детской смертности в год в США происходит вследствие послеоперационной гипонатриемии, вызванной инфузией гипотонических растворов (98). В нейротравматологии таких гипотонических растворов, как Рингер-лактат, следует избегать вследствие возникновения риска увеличения церебрального отека (99). Кроме того есть достаточно много негативных свойств Рингер-лактата. Лактат нельзя использовать в случаях печеночной недостаточности, поскольку его метаболизм происходит преимущественно в печени, и введение раствора содержащего лактат, может привести к метаболическому ацидозу (100, 101, 102, 103, 104, 105). Лактат нельзя использовать в случаях шока, сопровождающегося гиперлактатемией или лактатным ацидозом (106, 107, 108, 109, 110, 111). Существуют так же исследования указывающие, что лактат может вызвать интерстициальный отек головного мозга и повышать агрегацию тромбоцитов и эритроцитов (112, 113, 114).
Негативные свойства этих растворов привели к разработке сбалансированных электролитных растворов, таких как "Плазмалит-148", "Ионостерил", "Стерофундин", содержащих еще и донаторы резервной щелочности. Названные растворы могут иметь электролитный состав, аналогичный составу плазмы, но, далеко не все имеют физиологическую осмоляльность и (или) вызывают повышенное потребление O2 в процессе метаболизма носителей резервной щелочности.
Например, сбалансированный инфузионный раствор "Плазмалит -148", имеющий аналогичный электролитный состав плазме, обладает избытком потенциальных оснований (BE pot), равным +26. Источником резервной щелочности в это растворе являются ацетат и глюконат. Оба вещества в организме преобразуються в бикарбонат, однако потребность в кислороде на это преобразование составляет 4,0 (л О2/л). Существуют мнения, что глюконат обладает практически нулевым ощелачивающим эффектом (115,116).
Избыток оснований в растворе при больших объемах инфузии в периоперационном периоде могут привести к метаболическому алкалозу. Эти же негативные свойства в некоторой мере присущи солевому раствору "Ионостерил", с толь лишь разницей, что он не содержит глюконата.
В последнее время все большую популярность приобретает сбалансированный электролитный раствор "Стерофундин изотонический".
Стерофундин изотонический имеет следующией отличительныне особенности:
1. Максимально приближен по электролитному составу к плазме
2. Является изотоничным по отношению к плазме
3. Содержит ацетат/малат вместо лактата
4. Обеспечивает сбалансированный потенциальный избыток оснований (BEpot = 0 ммоль/л)
5. Поддерживает метаболические затраты (расход O2) на низком уровне.
Входящие в состав изотонического Стерофундина малат и ацетат полностью метаболизируются в эквивалентное количество гидрокарбоната в течении 1-1,5 часов, при этом требуется в 2 раза меньше кислорода, чем при метаболизме лактата (117, 118, 119).
Существуют исследования подтверждающие преимущества использования изотонического Стерофундина в паре с Венофундином, перед "традиционной" инфузией.
Эффективность сбалансированного режима восполнения объема кровопотери, включающего в себя Стерофундин Изотонический как кристаллоидный компонент и 6% коллоид ГЭК 130/0,42 (Венофундин), сравнили с традиционным (несбалансированным) жидкостным режимом, состоящим из изотонического раствора хлорида натрия (0,9% NaCl) как кристаллоида, и 6% HES 130/0,42 (Венофундин) как коллоида в проспективном, рандомизированном, двойном слепом исследовании параллельных групп (120). Тридцать пациентов (16 мужчин,14 женщин), подвергшихся радикальным операциям, были привлечены к участию в исследовании. Одни из них находились на сбалансированном режиме (15 человек), а другие - на несбалансированном режиме (15 человек), начиная с вводной анестезии до утра первого послеоперационного дня в целях лечения гиповолемии и поддержания гемодинамической стабильности.
Кислотно-основной баланс был установлен как основная конечная цель исследования (120). Средний объем вливаемого кристаллоида составлял 6967 + 1202 мл для группы со сбалансированным режимом и 6333 + 1063 мл для группы с несбалансированным режимом. Между сбалансированным и несбалансированным режимами произошли различия в отношении периоперацонного поведения значений хлора сыворотки, pH, избытка оснований и концентрации натрия в сыворотке. В то время как в группе с несбалансировнным режимом возникла гиперхлоремия и ацидоз, этого не наблюдалось (p < 0,005) у пациентов, в режим которых входили сбалансированные растворы Стерофундин изотонический плюс коллоиды. Подобным же образом избыток оснований резко снизился при режиме, основанном на 0,9% NaCl во время операции, в то время как режим, основанный на применении Стерофундина Изотонического, обеспечивал превосходный гомеостаз избытка оснований во время всего операционного и послеоперационного периода (p < 0,0001). Также и гомеостаз концентрации натрия сыворотки поддерживался значительно лучше (p < 0,05) у пациентов, находившихся на сбалансированном режиме, чем у пациентов, получавших изотонический хлорид натрия как кристаллоид и коллоид.
В отличие от режима восполнения объема, основанного на 0,9% растворе NaCl в качестве кристаллоида и коллоидного компонента, инфузионная терапия, использующая кристаллоидные и коллоидные растворы, основанные на Стерофундине Изотоническом, помогает избежать гиперхлоремии, ацидоза, гипернатриемии и снижения избытка оснований и обеспечить оптимальный электролитный и кислотно-основный баланс.
Валетова В.В. и соавт. (121) оценивали качество интраоперационной терапии с использованием ГЭК 130/0,42 и изотонического Стерофундина у пострадавших с травмами живота.
Было исследовано 112 мужчин с травмами живота осложнившимися кровопотерей 41-70% ОЦК. Исследовали наиболее значимые показатели гемодинамики (АДm, сердечный индекс, индекс общего переферического сопротивления), кислородного бюджета и адекватности тканевой оксигенации (газы артериальной и венозной крови, транспорт и потребление кислорода, лактат артериальной крови) до начала операции, после хирургического гемостаза и после завершения операции. Уже после инфузии 940 +-19 мл Венофундина и 549+-15 кристаллоидов удавалось стабилизировать системную гемодинамику во время операции, и минимизировать кислотно-щелочные нарушения в послеоперационном периоде: рH повысился до 7,332+-0,01, ВЕ составило -2,9+-0,46 ммоль/л, лактат артериальной крови снизился до 3,6+-0,3 ммоль/л. Общий объем инфузии составил 5636+-61 мл (реинфузия 980+-56 мл, СЗП-858+-44 мл).
Авторы пришли в выводу, что быстрая стабилизация гемодинамики, отказ от использования симпатомиметиков у большинства больных и уменьшение метаболических изменений доказывают эффективность сочетания ГЭК 130/42 (Венофундин, B.Braun) и Стерофундина изотонического (B.Braun) у пациентов с травмами живота осложненными геморрагическим шоком.
Эффективность и безопасность использования Венофундина подтверждена в исследованиях группы Сандера (Sander et al.). В исследовании сравнивали влияние на гемодинамику и гемостаз двух препаротов ГЭК - Венофундина (ГЭК 130/42) и HES (6% ГЭК 200/0.5). Было выявлено, что Венофундин обладает таким же гемодинамическим эффектом, что и 6% HES, однако влияние первого на гемостаз было минимальным (65).
В последнее время в зарубежной литературе стали появлятся исследования по использованию так называемых "комбинированных" препаратов гидроксиэтилированного крахмала. Одним из таких является гиперосмолярный - гиперонкотический раствор, состоящий из 7,5% натрия хлорида и 6% ГЭК. Этот раствор позволяет достичь быстрого и стойкого волемического и гемодинамического эффектов при инфузии небольшого объема (как правило, 4 мл/кг массы тела). Методика получила название "малообьемная реанимация" (122). Суть методики во взаимодействии компонентов: коллоиды недают солевому компаненту покинуть сосудистое русло, а гипертонический раствор натрия хлорид значительно усиливает волемический эффект, что позволяет уменьшить коллоидную нагрузку. Последнее представляется весьма важным, учитывая дозозависимость токсических свойств коллоидов. Использование гиперосмотических-гиперонкотических растворов позволяет достигнуть 4-кратного по отношению к введенному объему увеличению ОЦК.
К разряду комбинированных препаратов ГЭК так же относится "Тетраспан". Это раствор 6% ГЭК 130/42, растворителем которого является сбалансированный электролитный раствор изотонического Стерофундина. В сравнении с другими растворами ГЭК, Тетраспан является наиболее физиологичным и безопасным препаратом. Все известные растворы ГЭК (Рефортан, Стабизол, Инфукол, Венофундин, Волювен и т.д.) имеют в своем составе изотонический раствор натрия хлорида. Это означает, что при высокообьемной инфузии коллоидов, так же как при инфузии изотонического хлорида натрия потенциально возможно развитие гиперхлоремического ацидоза. Тетраспан лишен этих отрицательных свойств.
В исследованиях Boldt и соавт. была оценена эффективность использования Тетраспана при абдоминальных операциях (123). Сравнивались две группы пациентов. В основной группе (n=15) в составе инфузионной терапии входил только ГЭК 130/42 (Тетраспан), в контрольной группе (n=15) применяли изотонический раствор натрия хлорида и ГЭК - Венофундин. Оценивали гемодинамику, тромбоэластограмму, КЩС, функцию почек. Было выявлено, что применение Тетроспана не изменяет электролитный состав плазмы и КЩС, отсутствуют побочные эффекты на гемостаз и функцию почек.
Резюме: Состав инфузионной терапии должен включать в себя как кристаллоиды так и синтетические коллоиды (ГЭК). Использование только одной группы растворов может привести к водно-электролитному и кислотно-щелочному дисбалансу и нарушениям в системе гемостаза.
Современные сбалансированные электролитные растворы (Стерофундин) и препараты гидроксиэтилированного крахмала (Венофундин, Тетроспан) являются высокоэффективными и достаточно безопасными препаратами, которые могут использоваться в достаточно большом объеме с минимальным воздействием на гомеостаз.
Литература
1. Франке Р. Восполнение объема циркулирующей крови с использованием коллоидных растворов. Анестезиология и реаниматология. - 1999. - 3. - С. 70-76.
2. Arturson G., Thorent L. Fluid therapy in shock. World J. Surg. - 1983. - Vol. 7. - 573-580.
3. Савченко В.П.,Савченко Т.В. Терапия критических состояний. Стратегия и тактика.-Москва.,2004.
4. Гуменюк Н.И.,Киркилевский С.И. Инфузионная терапия. Теория и практика. "Книга плюс"-2004
5. Hoff F. Kliniche. Physologie und Phatology. G. Thieme. Stuttgard,1962
6. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. "Медицина" - 1994, с.368
7. Black D.A.K. Essentials of fluid balance. Blackwell scientific publication,Oxford,1964
8.Gauer O.H.,Sieker H.O.,Circulation Res.,Chicago 4,1956, P.-74
9.Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание. "Медицина", 1982.
10.Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений. "Медицина",1985,191 с.
11. Парк Г.,Роу П. Инфузионная терапия."Бином",2005, 134 с.
12. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - Медицина, 1984.
13. Gamble J.L. Chemical anatomy,physiology and phatology of extracellular fluid. 6th Ed., Harvard University Press, Cambridge,1954
14. Уилкинсон А.У. Водно-электролитный обмен в хирургии: Пер. с англ.-М,1974.-335 с.
15. Воробьева З.В. Дыхательные газы, кислотно-основной и водно-электролитный гомеостаз.-Москва, 2004, 231с.
16. Briggs J.P., Schnermann J. Disorders of salt balance. In: Kokko J.P.,Thannen R., eds. Fluids and electrolytes. Philadelphia: W.B.Saunders,1990
17. Giebisch G. The Kidney: physiology and pathophysiology. New York: Raven Press,1988
18. Feig P.V. Hyponatremia and hypertonic syndromes. Med.Clin.North.Am.,1981;65:271
19. Humes H.D.Disordes of water metabolism. In Kokko J.P.,Thannen R., eds. Fluids and electrolytes. Philadelphia: W.B.Saunders,1986
20. Жидков Ю.Б.,Колотилов Л.В.Инфузионно-трансфузионная терапия при инфекционных болезнях у детей и взросслых.-2005.
21. Оболенский с.в.Реамберин - новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний/ Методические рекомендации по медицинским аспектам применения нового средства инфузионной терапии - 1.5% раствора реамберина.-СПб.,2001.-19 с.
22. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. Петрозаводск.- 1999.
23. Шифман Е.М.,Тиканадзе А.Д. Инфузионная терапия периоперационного периода. Петрозаводск.-2001.
24. Lang W, Zander R: Prediction of dilutional acidosis based on the revised classical dilution concept for bicarbonate. J Appl Physiol 2005; 98: 62-71
25. Lyons JH, Moore FD: Posttraumatic alkalosis: Incidence and pathophysiology of alkalosis in surgery. Surgery 1966; 60: 93-106
26. Wilson RF, Gibson D, Percinel AK, Ali MA, Baker G, LeBlanc LP, Lucas C:Severe alkalosis in critically ill surgical patients. Arch Surg 1972; 105:197-203
27. Boldt J. Hydroxyethylstarke ( ГЭК ). Wien Klin Wochenschr 2004; 116: 159-169.
28. Treib J., Baron J.F., Grauer M.T., Strauss R.G. An international view of hydroxyethyl starcГЭК. Intens Care Med 1999; 25: 258-268.
29. Metcalf W., Papadopoulos A., Tufaro R., Barth A. A clinical physiologic study of hydroxyethyl starch. Surg Gynecol Obstet 1970; 131: 255-267.
30. Barron M.E., Wilkes M.M., Navickis R.J. A systematic review of the comparative safety of colloids. Arch Surg 2004; 139: 552-563.
31. Lacy J.H.,Wright C.B. Use of plasma volume expanders in myocardial revasculation.-Drags.-1992.-v.44.-P.-720-727
32. Traib J., Haass A., Prindur G. Coagulation disorders caused by hydroxuethyl starch.- Thromb. Haemost.- 1997.-v.78.-P.-974-983
33. Baron J.F. A new HydroxyethylStarch: HES 130/0.4, Voluven. Tranfusion alternatives in transfusion medicine 2000; 2 ( 2 ) : 13-21
34. Kruskall M.S., Mintz P.D., Bergin J.J. Transfution therapy in emergency medicine. Amer. Emerg. Med. 1988; 17(4): 327-335.
35. Ragaller M.J.R., Theilen H., Koch T. Volume replace ment in critically ill patients with acute renal failure. J. Amer. Soc. Nephrol. 2001:12:. 33-39
36. Молчанов И.В., Буланов А.Ю., Шулутко Е.М. Некоторые аспекты безопасности инфузионной терапии. Клин. анестезиол. и реаниматол. 2004
37. В. Н. Серов, И. И. Баранов Растворы гидроксиэтилированного крахмала в акушерско-гинекологической практике РМЖ Том 14, ? 1, 2006 г.
38. Thijs L.G., Groeneveld A. // Septic Shock: Update in Intensive Care and Emergency Medicine / Eds J. L. Vinsent, L. G. Thijs. - Berlin, 1987, vol. 6
39. Kreimeier U., Messmer K. // Hypovolaemic Shock. / London: Bailliere Tindall (in press).
40. Waagstein M.L., Wennberg E. // Circulatory Shock, vol. 41, 1993
41. Kreimeier U., Messmer K. // Surgical Research: Resent Concepts and Results / Eds A. Baetmann, K. Messmer. - Berlin, 1987
42. Сингаевский А.Б. и др. Инфузионная терапия при тяжелой сочетанной травме // Скорая медицинская по мощь,- 2002.- ? 3.- С. 23-26
43. Воробев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-Мед, 2001
44. Lang K, Boldt J, Suttner S, Haisch G. Colloids versus crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdom-inal surgery. Anesth Analg 2001;93:405-9.
45. Mc Ilroy DR, Kharasch ED. Acute intravascular volume expansion with rapidly administered crystalloid or colloid in the setting of moderate hypovolemia. Anesth Analg 2003;96:1572-7.
46. Velanovich V. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a meta-analysis of mortality//Surgery.-1989.-V.105.-P.65-71
47. Lang Jr J.D., Figueroa M., Chumley P. et al. Albumin and hydroxyethyl starch modulate oxidative inflammatory injury to vascular endothelium. AnestГЭКiology 2004; 100: 51-58
48. Wilkes M.M., Navickis R.J., Sibbald W.J. Albumin versus hydroxyethyl starch in cardiopulmonary bypass surgery: a mesa-analysis of postoperative bleeding. Ann Thorac Surg 2001; 72: 527-533
49. Vincent J.L., Dubois M.J., Navickis R.J., Wilkes M.M. Hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for intervention? A mesa-analysis of cohort studies and controlled trials. Ann Surg 2003; 237: 319-334
50. Webb A.R. The appropriate role of colloids in managing fluid imbalance: a critical review of recent meta-analytic findings. Crit Care 2000; 4 (Suppl 2): S2C-S32
51. Cochrane injuries Group Albumin Reviewers.BMJ 1998;317:235-40
52. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М.// Рос.журн.анест. и интенсив. тер.-1999.-?2 С.25-30
53. Буланов А.Ю., Городецкий В.М.,Серебрийский И.И. Объемомзамещающие растворы в протоколах интенсивной терапии // Вестн.инт.тер.-2004.-?5 с.104-106
54. Baron J.F.//Tranfus.Alternat.Tranfus.Med.-2000.-Vol 2.-?2.-P/ 13-21
55. Boldt J.,Muller M.,Heesen M.et al.// Intensive Care Med.-1996.-Vol.22-P.1075-1081.
56. De Jonge E.,Levi M.//Crit.Care Med.-2001.-Vol.29,?6.-P.1261-1267
57. Egli G.A.,Zollinger A.,Seifert B. et al.//Br.J.Anaesth.-1997.-Vol.78.-P.684-689.
58. Haliamae H.//Int.J.Intensive Care.-1999.Vol.6,?1-P.20-30.
59. Harke H.,Pieper C.,Meredig J. et al.//Anaesthesist.-1980.-Bd.29.-S.71
60. Strauss R.G.//Transfusion.-1981.-Vol.21.P.299-302.
61. Strauss R.G.,Stump D.C.,Henriksen R.A. rt al.//Transfusion.-1985.Vol.25.P.230-234.
62. Strauss R.G.//J.Cardiothorac. Anesth.-1988.-Vol.2.-P.24-32.
63. Treib J.,Baron J.-F.,Grauer M.T.,Strauss R.G.//Intensive Care Med.-1999.-Vol.25.-P.258-268.
64. Молчанов И.В.,Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Растворы гидроксиэтилированного крахмала- современные плазмозамещающие средства инфузионной терапии:Монографический обзор.-М.,1998
65. Sander O, Reinhart K, Meier Hellmann A, Equivalence of hydroxyethyl starch HES 130/0,4 and HES 200/0,5 for perioperative volume replacement in major gynaecological surgery Acta Anaesthesiologica Scand 2003; 47 1151-1158.
66. Haisch G.,Boldt J.,Krebs S. et al.//J. Cardiothorac. Vasc.Anaesth.-2001.-Vol.15.-P.316-321.
67. Katsuda K.,Maeno H.//Thromb.Res.-1980.-Vol.19.-P.655-662.
68. Tabuchi N.,Haan J.,Gallandat Huet R.C.G. et al.//Tromb. Haemost.-1995.-Vol.74.-P.1447-1451/
69. Бутров А.В., Цимбалов С.Г., Морозов В.И.,Олийниченко И.А. Применение инфукола для коррекции гиповолемии в интраоперационном периоде.//Бескровная хирургия на пороге XII века.С.34-40
70. Evans P.A.,Glenn J.R.Heptinstall S.,Madira//Br.J.Anaesth.-1998.-Vol.81.-P.198-202.
71. Thurner F.//intensive Care Med.-1990.Vol.16.-P.148.
72. Van der Linden P, Schmartz D. Pharmacology of gelatins. In: Baron JF, ed. Plasma volume expansion. Paris: Arnette, 1992: 67-74
73. Van der Linden P, De Hert S, Daper A, et al. 3.5 % urea-linked gelatin is as effective as 6% HES 200/0.5 for volume management in cardiac surgery patients. Can J Anaesth 2004;51:236-41
74. Ciavarella D, Reed RL, Counts RB, et al. Clotting factor levels and the risk of diffuse microvascular bleeding in the massively transfused patient. Br J Haematol 1987; 67:365- 8
75. Буланов А.Ю. и соавт. Влияние различных типов коллоидных объемозамещающих растворов на измененную систему гемостаза.//жур.анест.-реан.-2004.-?2-С.25-30.
76. Шифман Е.М.,Тиканадзе А.Д.,Вартанов В.Я.Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве.-Петразаводск,2001.
77. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии. "Вышэйша школа",Миннск,1994
78. Boldt J. Инфузионная терапия у пациентов, подвергающихсявбдоминальной операции - больше вопросов, чем ответов. Пер. с англ. ,Eur.J. of Anaesth. 2006;23:631-640
79. Holte K.,Sharrok N.E.,Kehlet H.Pathophysiology and clinikal implication of perioperative fluid excess. Br.J.Anaesth2002;89:622-632
80. Shires T., Williams J., Brown F. Acute change in extracellular fluids associated with major surgical procedures. Ann Surg 1961; 154: 803-810.
81. Brandstrup B., Tonnesen H., Beier-Holgersen R., the Danish Study Group on Perioperative Fluid Therapy. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg 2003; 238: 641-448.
82. Lobo D.N., Bostock K.A., Neal K.R., Perkins A.C., Rowlands B.J., Allison S.P. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 1812-1818.
83. Nisanevich V., Felsenstein I., Almogy G., Weissman C., Einav S., Matot I. Effect of Intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology 2005; 103: 25-32.
84. Kudsk K.A. Evidence for conservative fluid administration following elective surgery. Ann Surg 2003; 238: 649-650.
85. Deane S.A., Gaudry P.L., Woods P. et al. The management of injuries - a review of death in hospital. Aust NZJ Surg 1988; 58: 463-469.
86. Kita T., Mammoto T., Kishi Y. Fluid management and postoperative respiratory disturbances in patients with transthoracic esophagectomy for carcinoma. J Clin Anesth 2002; 14: 252-256
87. Campbell I.T., Baxter J.N., Tweedie I.F., Taylor G.T., Keens S.J. IV fluids during surgery. Brit J Anaesth 1990; 65: 726-729.
88. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ: Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation. A systematic review. Crit Care Med 1999; 27: 200-210
89. Stainbsy D.,MacLennan C,Hamillton P.j.British Journal of Anaesthesia,2000,Vol.85,?3.-P.487-491
90.Shafi,KauderDR.Fluid resuscation and blood replacement in patient with polytrauma. Clin.Orthop.Relat.Res.-2004.P.-37-42.
91. Schierhout G.,Roberts I.BMJ 1998;316:961-4
92. Дональд С.Праф, К.Свенсен. Инфузионная терапия в периоперационном периоде:текущее состояние вопроса.-Освежающий курс лекций.Архангельск,2003.
93. Moretti E.W., Robertson K.M., El-Moalem H., Gan T.J. Intraoperative colloid administration reduces postoperative nausea and vomiting and improves postoperative outcomes compared with crystalloid administration. Anesth Analg 2003; 96: 611-617.
94. Lang K., Boldt J., Suttner S., Haisch G. Colloids versus crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg 2001; 93: 405-409.
95. Prien T., Backhaus N., Pelster F., Pircher W., Bunte H., Lawin P. Effect of intraoperative fluid administration and colloid osmotic pressure on the formation of intestinal oedema during gastrointestinal surgery. J Clin Anesth 1990; 2: 317-323
96. Lang K., Suttner S., Boldt J., Kumle B., Nagel D. Volume replacement with HES 130/0.4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery. Can J Anaesth 2003; 50: 1009-1016.
97. Boldt J., Ducke M., Kumle B., Papsdorf M., Zurmeyer E.L. Influence of different volume replacement strategies on inflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery. Intensive Care Med 2004; 30: 416-422.
98. Arieff AI: Editorial: Postoperative hyponatraemic encephalopathy following elective surgery in children. Paediatric Anaesthesia 1998; 8:1-4
99. Hennes H-J: Schadel-Hirn-Trauma. In: Neuro-anasthesie (J-P Jantzen,W Loffler, Eds.) Thieme, Stuttgart (2001)
100. Berry MN: The liver and lactic acidosis. Proc R Soc Med 1967; 60:1260-1262
101. Buchalter SE, Crain MR, Kreisberg R: Regulation of lactate metabolism in vivo. Diabetes Metab Rev 1989; 5: 379-391
102. Davidson WD, Rorke SJ, Guo LSS, Morin RJ: Comparison of acetate - 1-14C metabolism in uremic and non-uremic dogs. Am J Clin Nutr 1978; 31: 1897-1902
103. De Jonghe B, Cheval C, Misset B, Timsit JF, Garrouste M, Montuclard L, Carlet J: Relationship between blood lactate and early hepatic dysfunction in acute circulatory failure. J Crit Care 1999; 14: 7-11
104. Hems R, Ross BD, Berry MN, Krebs HA: Gluconeogenesis in the perfused rat liver. J Biochem 1966; 101: 284-292
105. Kreisberg RA: Pathogenesis and management of lactic acidosis. Ann Rev Med 1984; 35: 181-193
106. Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Henry SM, GreenspanJ: Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993;35: 584-589
107. Falk JL, Rachow EC, Leavy J, Astiz ME, Weil MH: Delayed lactate clearance in patients surviving circulatory shock. Acute Care 1985; 11:212-215
108.Groeneverd A.B.,Bronsveld W.,Thijs L.G.: Hemodinamic determinats of mortality in human septic shock. Sergery 1986;99:140-152
109. Johnson V, Bielanski E, Eiseman B: Lactate metabolism during marginal liver perfusion. Arch Surg 1969; 99: 75-79
110. Moomey CB, Melton SM, Croce MA, Fabian TC, Proctor KG: Prognostic value of blood lactate, base deficit, and oxygen-derived variables in an LD50 model of penetrating trauma. Crit Care Med 1998; 26:154-161
111. Vincent JL, DuFaye P, Berе J, Leeman M, Degaute JP, Kahn RJ: Serial lactate determinations during circulatory shock. Crit Care Med 1983;11: 449-451
112. Барышев Б.А., Айламазян Э.К. Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений. Спб.,2006, С.19-21
113. Барышев Б.А. Кровезаменители. Компоненты крови: Справочник для врачей. СПб.,2005. С.160
114. Siegal G.,Agranoff B.,Albers R.,: Basic Neuro-chemestry.,1994., P-1080
115. Kirkendol PL, Starrs J, Gonzalez FM: The effect of acetate, lactate,succinate and gluconate on plasma pH and electrolytes in dogs. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1980; 26: 323-327
116. Naylor JM, Forsyth GW: The alkalinizing effects of metabolizable bases in the healthy calf. Can J Vet Res 1986; 50: 509-516
117. Kuze S, Ito Y, Miyahara T: Expiration of radioactive carbon dioxide by rats after administration of isotopic lactate and acetate. Acta Medica Biologica 1986; 34: 93-102
118. Oh MS, Uribarri J, Del Monte ML, Heneghan WF, Kee CS, Friedman EA, Carroll HJ: A mechanism of hypoxemia during hemodialysis. Am J Nephrol 1985; 5: 366-371
119. Zander R: Physiologie und Klinik des extrazellularen Bikarbonat-Pools: Pladoyer fur einen bewubten Umgang mit HCO3-. Infusionsther Transfusionsmed 1993; 20: 217 - 235
120. Boldt J, Schollhorn T, Schulte G, Pabsdorf M: Volume replacement with a new balanced hydro-xyethylstarch preparation (HES 130/0.42) in patients undergoing abdominal surgery. Publication in preparation.
121. Валетова В.В., Тимербаев В.Х., Гаврилюченко Р.Б., Казаков М.Г.Оценка качества интраоперационного лечения больных с массивной кровопотерей траматического генеза.- НИИ Скорой помощи им.Склифосовского Н.В.
122.Cabrales P,Tsal AG, Intaglietta M.Hyperosmotic-hyperoncotic versus hyperosmotic:small volume resuscitation in hemorragic shock.431-7
123.Boldt J., Schollhorn T., Schulte G., Pabsdorf M.: Volume replacement with a new balanced hydroxyethylstarch preparation (HES 130/0.42) in patiens undergoing abdominal surgery. European Joirnal of Anaesthesiology 2006; 1-9
Похожие статьи :
- Современная практика инфузионно-трансфузионной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) России
В.А. Руднов, А.С. Зубарев, А.С. Базаров, А.В. Бутров, М.Н. Бурцев, Н.В. Власова, Ф.С. Галеев, А.И. Грицан, И.Е. Голуб, Н.А. Ефименко, И.Х. Искандеров, М.Ю. Киров, Е.М. Кон, В.Н. Лукач, С.Ю. Мухачёва, М.И.Неймарк, Е.М. Шулутко, исследовательская рабочая группа КРИСКО - Гидроксиэтилкрахмалы. Классификация и основные свойства
Петриков С.С., Крылов В.В., Титова Ю.В. - Сбалансированные растворы в инфузионной терапии