|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1
Таким образом, соблюдение протокола исследования и исключение из анализа пациентов у которых роль дополнительной терапии оценить невозможно, устранило статистически значимое различие в выживаемости.
Роль адекватной стартовой АБТ при сепсисе убедительно доказана и не нуждается в дополнительной аргументации [1-2]. Соблюдение современных рекомендательных протоколов АБТ в сравниваемых группах является краеугольным камнем для всех исследований по сепсису.
Вызывает удивление тот факт, что авторы сами оценили долю неадекватной стартовой терапии в основной группе как превышающую 80%, а в контрольной - более 70%. Непонятно, чем они руководствовались, и что было точкой отсчёта ? Нами не обнаружен и приводимый ими процент отступлений от режима дозирования АБП. Что означает термин "рациональность комбинаций"? Цитируем: ": Адекватность АБТ оценивалась как по рациональности комбинаций, так и по дозировкам:". Хотелось бы подчеркнуть, что "рациональность комбинации АБТ" и адекватность АБТ - разные понятия.
Что это заблуждение, досадная оплошность или стремление принизить роль АБТ?
В любом случае мы видим забвение со стороны спонсора и монитора согласованного протокола - "Выбор конкретного препарата определяется локализацией первичного очага (см. "Руководство по антибактериальной терапии" под ред. Л.С. Страчунского и соавт., 2000, 2002гг)". Трудно согласиться и с такой формой представления данных как сопоставление летальности в зависимости от адекватности АБТ в группах (рис. 2) без учёта исходной тяжести состояния и других факторов, способных модифицировать прогноз. И, наконец, очень важным для понимания эффективности ронколейкина было бы представление причин смерти в группах.
Мы полагаем, что в этих условиях нельзя вынести аргументированного заключения об эффективности адъювантной иммунокорригирующей терапии. Отсутствие статистически значимого снижения летальности ещё раз доказывает, что популяция больных с тяжёлым сепсисом крайне разнородна по многим параметром и в том числе по иммунному статусу.
Представляется, что критерии органной дисфункции, определяющие больных сепсисом как "тяжёлый сепсис" не могут служить показанием для назначения ронколейкина.
Рассмотрение отдельных ИРК указывает и на наличие отступлений от протокола по числу лимфоцитов. Пациенты, вошедшие в исследование, заметно отличались по степени лимфоцитопении: относительное число лимфоцитов колебалось от 4 до 17%.
В конечном счёте данный факт компрометирует саму идею возможной клинической эффективности препарата у лиц с "иммунным параличом". По всей видимости, необходимо проведение post hoc - анализа по поиску "точки разделения" числа лимфоцитов или\и по определению эффективности у больных с лимфоцитопенией менее 10%, как планировалось в утверждённом протоколе. Возможно, при таком ракурсе рассмотрения критерии к назначению препарата удалось бы конкретизировать.
Для общего понимания эффекта ронколейкина принесёт пользу и оценка по вторичным критериям - длительности органной дисфункции, длительность АБТ (или количество стандартных суточных доз АБП), ИВЛ, пребывания в ОРИТ и, безусловно, иммунологическим параметрам или маркерам системного воспаления.
Выводы
1. Результаты исследования не позволяют обосновать включение ронколейкина в рекомендательные протоколы лечения тяжёлого сепсиса.
2. Целесообразно продолжение обработки материала и проведение оценки эффективности по вторичным критериям
3. Установленный факт снижения 28-дневной и госпитальной летальности у всех рандомизированных больных, является основанием для поиска доступных для широкой практики клинико-лабораторных критериев, обосновывающих назначение ронколейкина.
Профессор В.А. Руднов
Литература
1. Dellinger R.P.,Carlet J.,Masur H. et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for of severe sepsis and septic shock. Crit Care Medicine2004;32:858-873.
2. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство.-М.:Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004.-130с.
3. Graf J., Doig GS, Cook D. et al Randomized, controlled clinical trials in sepsis: has methodological quality improved over time. Crit Care Medicine 2002;30:461- 468.
Редакция журнала приглашает к дискуссии и более широкому обсуждению на своих страницах результатов исследования.
Обсудить эту статью в форуме >>
