|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Материалы и методы
Исследование выполнено на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых Детской Городской больницы ?1 Санкт-Петербурга в период с июля по сентябрь 2006 года. В исследование вошли 28 новорожденных с массой тела от 680 г до 5200 г, сроком гестации от 25 до 40 недель. Основными критериями для включения в исследование служили: новорожденные с артериальным доступом для забора газов крови, относительно стабильная центральная гемодинамика (прямое артериальное давление в пределах возрастной нормы, отсутствие или незначительная инотропная поддержка, дофамин не более 5 мкг/кг/мин, симптом "белого пятна" менее 3 секунд, отсутствие аритмий, регистрируемых на ЭКГ мониторе), проведение традиционной ИВЛ со средним давлением в дыхательных путях в пределах от 5 см вод.ст. до 10 см вод.ст. для детей до 34 недель гестации, и от 6 см вод.ст. до 12 см вод.ст. для доношенных или почти доношенных новорожденных с гестационным возрастом более 34 недель. Все новорождённые были интубированы стандартными эндотрахеальными трубками, используемыми в неонатологии, без манжеток. Утечка воздуха мимо трубки не превышала 15% от общего дыхательного объема. Определение углекислого газа в конце выдоха проводилось с помощью капнографа Microcup plus (Oridion Medical Ltd. Israel), определение газов крови проводилось газоанализатором ABL 500 (Radiometer, Copenhagen), для проведения ИВЛ использовались аппараты Bear Cub 750 vs (VIASYS Healthcare inc.), Bird VIP (VIASYS Healthcare inc.), Siemens Servo 300 (Germany).У новорождённых, включённых в исследование, в течении 60 минут через равные промежутки времени (10 минут) отмечался уровень EtСО2, затем вычислялось среднее значение EtCO2. В середине измерений (на 30-ой минуте от начала исследования) производился забор артериальной крови для определения газового состава. Полученные пары РаСО2 и EtCO2 сопоставлялись. Каждому ребенку проводилось минимум два подобных исследования.
Для статистической обработки данных использовался метод простой линейной регрессии. Основными показателями оценки данных являлись коэффициент множественной корреляции R (коэффициент Пирсона) и коэффициент множественной детерминации r2, а также графическое распределение показателей.
Результаты
Таблица 1
Таблица 2
Новорожденные были разделены на три основные группы в зависимости от массы тела.
В первую группу были включены дети с экстремально низкой массой тела при рождении, от 680 до 1000 граммов. На рисунке 1 представлены значения измерений газов крови у детей этой весовой группы.
Линейный ряд ?1 демонстрирует показатель EtCO2, а линейный ряд ?2 - показатель газов артериальной крови. Показатели EtCO2 распределялись от 20 до 58 мм рт.ст., в среднем 38,55 мм рт.ст. В артериальной крови показатели РаСО2 распределялись от 28,4 до 64,5 мм рт.ст., в среднем 39,91 мм рт.ст. Максимальное совпадение результатов измерений пришлось на зону от 38 до 48 мм рт.ст., в среднем 43 мм рт.ст.
Вторую группу представляли новорожденные с массой тела от 1000 до 1999 граммов. На рисунке 2 представлены значения измерений газов крови у детей этой весовой группы.
Рисунок 1
Рисунок 2
В данной группе показатели EtCO2 распределялись от 22,7 до 89,7 мм рт.ст., в среднем 38,01 мм рт.ст. В артериальной крови показатели РаСО2 распределялись от 27,5 до 77 мм рт.ст., в среднем 38,23 мм рт.ст. Максимальное совпадение результатов измерений пришлось на зону от 34 до 44 мм рт.ст., в среднем 39 мм рт.ст.
В третью группу вошли доношенные или почти доношенные новорожденные с массой тела более 2000 граммов. На рисунке 3 представлены данные измерений РаСО2 и EtCO2 у детей этой группы.
Показатели EtCO2 распределялись от 16,5 до 64,5 мм рт.ст., в среднем 37,95 мм рт.ст. В артериальной крови показатели РаСО2 распределялись от 25 до 41,4 мм рт.ст., в среднем 34,75 мм рт.ст. Максимальное совпадение результатов измерений пришлось на зону от 26 до 36 мм рт.ст., в среднем 31 мм рт.ст.
Распределение значений EtCO2 по отношению к РаСО2 представлено на рисунке 4. Линии отражают регрессию и 95% доверительный интервал.
На рисунке 5 представлено отношение стандартизируемых прогнозируемых значений и стандартизируемых остатков, где остатки распределяются случайно по обе стороны от горизонтальной нулевой линии, что говорит о наличии линейной регрессии.
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
Для всех новорождённых коэффициент множественной корреляции R (коэффициент Пирсона) был равен 0,811 (р<0,01); коэффициент множественной детерминации r2 - 0,657 (р<0,01). Полученные данные говорят о наличии связи средней силы между исследуемыми параметрами. Наиболее сильная связь между показателями наблюдалась при значениях РаСО2 в пределах 31 - 41 мм рт.ст..
В подгруппе детей с массой тела при рождении менее 1000 гр коэффициент множественной корреляции R был равен 0,801 (р<0,01), а коэффициент множественной детерминации r2 0,642 (p<0,01), что также свидетельствует о статистически значимой взаимосвязи между этими двумя показателями в данной подгруппе.
Обсуждение результатов
Данное исследование продемонстрировало достоверность данных полученных с помощью капнографии при использовании технологии MicrostreamR у новорождённых находящихся на ИВЛ. Эта методика респираторного мониторинга может использоваться в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, при транспортировке и проведении анестезиологического пособия у новорождённых.На достоверность получаемых значений EtCO2 могут влиять различные факторы, которые необходимо учитывать. Сравниваемые в исследовании показатели больше всего были сопоставимы при нормальных показателях углекислого газа в артериальной крови и выдыхаемом воздухе, то есть при нормокапнии. При гипо- или гиперкапнии корреляция между сравниваемыми величинами была хуже. Следует отметить, что все новорождённые, вошедшие в исследование, находились в стабильном состоянии со стабильной гемодинамикой. Ещё одним из условий достоверности получаемых данных является отсутствие сброса воздуха помимо интубационной трубки, что нередко бывает в неонатальной практике из-за отсутствия манжет на интубационных трубках в данной возрастной группе. Таким образом в клинической практике возможны ситуации, когда по тем или иным причинам уровень EtСО2 может не отражать истинный уровень РаСО2, и в этих случаях уровень EtCO2 показывает лишь тенденцию в изменении уровня РаСО2.
В исследовании применялись различные аппараты ИВЛ. Возможно, на результаты мог повлиять и факт наличия или отсутствия в вентиляторе постоянного базового потока. Постоянный поток, присутствующий в контуре пациента у некоторых моделей аппаратов, теоретически может снижать показания капнометрии за счет дополнительного вымывания углекислого газа из мертвого анатомического пространства. Необходимо проведение дополнительных исследований в этом направлении.
В нашем исследовании наметилась четкая зависимость показателей уровня углекислого газа в зависимости от массы тела ребенка. У новорожденных с экстремально низкой массой тела значения как РаСО2, так и EtCO2 были выше относительно доношенных новорожденных. Это может быть обусловлено гиповентиляцией у детей на вспомогательной искусственной вентиляции легких на фоне сниженного мышечного тонуса и рефлексов, определяемых незрелостью недоношенных с ЭНМТ. Вероятно, на фоне управляемой ИВЛ у релаксированных детей не будет выраженной разницы между средним уровнем СО2. В этом направлении также требуются дополнительные исследования.
Таким образом, капнография может использоваться в практике интенсивной терапии новорожденных совместно с определением артериальных газов крови. Использование данного метода мониторинга поможет оптимизировать постоянный контроль над состоянием новорождённых, находящихся на ИВЛ, снизить количество заборов крови для определения газового состава и, как следствие, степень анемизации у недоношенных. Постоянный мониторинг уровня РаСО2 может привести к снижению частоты тяжелых неврологических осложнений, связанных с ятрогенными причинами (гипервентиляция у детей на управляемой ИВЛ).
Заключение
При определении углекислого газа в выдыхаемом воздухе методом капнографии или капнометрии с использованием технологии MicrostreamR у новорождённых с любой массой тела, находящихся на ИВЛ, уровень EtCO2 хорошо коррелирует с уровнем РаСО2. Наиболее сильная корреляционная связь между показателями EtCO2 и РаСО2 наблюдается при средних значениях парциального давления углекислого газа в пределах 31 - 43 мм рт.ст..Список литературы
1. Г. Дж. Адроге, М. Дж. Тобин. Дыхательная недостаточность М. 20032. Наумов Д. Ю., Мостовой А. В. Пермиссивная гиперкапния в интенсивной терапии новорождённых. Интенсивная терапия - Неонатология 2006; 2(6):76-79.
3. Шурыгин И. А. Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии. СПб. 2003.
4. Aliwalas LL et al. Agreement of carbon dioxide levels measured by arterial, transcutaneous and end tidal methods in preterm infants < or = 28 weeks gestation. J Perinatol. 2005 Jan;25(1):26-29
5. Avery ME, Tooley WH, Keller JB et al. Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable. A survey of eight centers. Pediatrics 1987; 79: 26-30
6. Carlo WA, Stark AR, Bauer C, Donovan E, Oh W, Papile L-A, Shankaran S, Tyson JE, Wright LL, Temprosa, Poole K. Effects of minimal ventilation in a multicenter randomized controlled trial of ventilator support and early corticosteroid therapy in extremely low birthweight infants. Pediatrics 1999;104(3, Suppl):738-739.
7. Epstein MF, Cohen AR, Feldman HA, Raemer DB Estimation of PaCO2 by two noninvasive methods in the critically ill newborn infants. J Pediatr 1985; 106:282-286.
8. Fujimoto S, Togari H, Yamagichi N, et al. Hypocarbia and cystic periventricular leukomalacia in premature infants. Arch Dis Child 1994; 71: F107-F110
9. Garcia Canto E, Gutierrez Laso A, Izquierdo Macian I et al. The value of capnography and exhaled CO2 in neonatal intensive care units. An Esp Pediatr. 1997 Aug;47(2):177-80.
10. Garland JS, Buck RK, Allred EN et al. Hypocarbia before surfactant therapy appears to increase bronchopulmonary dysplasia risk in infants with respiratory distress syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med 1995, 149: 617-622.
11. Graziani LJ, Spitzer AR, Mitchell DG et al. Mechanical ventilation in preterm infants: Neurosonographic and developmental studies. Pediatrics 1992; 90:515 - 522
12. Hagerty JJ et al. Accuracy of a new low-flow sidestream capnography technology in newborns: a pilot study. J Perinatol. 2002 Apr-May;22(3):219-25.
13. Hand IL, Shepherd EK, Krauss AN, Auld PAM Discrepancies between transcutaneous and end-tidal carbon dioxide monitoring in the critically ill neonate with respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1989; 17:556-559
14. Henry J. Rozycki et al. Mainstream End-tidal Carbon Dioxide Monitoring in the Neonatal Intensive Care Unit. PEDIATRICS Vol. 101 No. 4 April 1998, pp. 648-653.
15. Kraybill EN, Runyan DK, Bose CL et al. Risk factors for chronic lung disease in infanns with birth weight of 751 to 1000 grams. J Pediatr. 1989; 115:115 - 120
16. Mariani G, Cifuentes J, Carlo WA. Randomized trial of permissive hypercapnia in preterm infants. Pediatrics 1999;104:1082-1088.
17. McLain BI et al Comparison of capillary and arterial blood gas measurement in neonates. Arch of Dis in Childhood 1988; Vol 63:743-747.
18. Sivan Y, Eldadah MK, Cheah T-E, Newth CJL Estimation of arterial carbon dioxide by end-tidal transcutaneous PCO2 measurements in ventilated children. Pediatr Pulmonol 1992; 12:153-157.
19. Strauss RG Transfusion therapy in neonates. Am J Dis Child. 1991; 145:904-911
20. Van DeBor M, Van Bel F, Lineman R, Ruys JH Perinatal factors and periventricular-intraventricular hemorrhage in preterm infants. Am J Dis Child 1986; 140:1125-1130
21. Wiswell TE, Graziani LJ et al, Effects of hypocarbia on the development of cystic periventricular leukomalacia in premature infants treated with hi-frequency jet ventilation. Pediatrics 1996; 98; 918-924.
22. Woodgate PG, Davies MW. Permissive hypercapnia for the prevention of morbidity and mortality in mechanically ventilated newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. Issue 2, 2001
23. Wu CH et al. Good estimation of arterial carbon dioxide by end-tidal carbon dioxide monitoring in the neonatal intensive care unit. Pediatr Pulmonol. 2003 Apr;35(4):292-5.
24. Wyatt JS, Edwards AD, Cope M, et al. Response of cerebral blood volume to changes in arterial carbon dioxide tension in newborn infants. Pediatr Res 1991;29:553-557
Похожие статьи :
- Профилактическое и терапевтическое введение куросурфа недоношенным новорожденным с низкой и экстремально низкой массой тела с последующим переводом на неинвазивную вентиляцию легких: влияние на неврологический исход (пилотное исследование)
А.В. Мостовой, Д.Ю. Наумов - Профилактическое применение сурфактантов у новорожденных с экстремально низкой массой тела
А.В. Мостовой - Проспективное изучение факторов риска развития и прогрессирования ретинопатии недоношенных
Е.В. Аронскинд, О.П. Ковтун, М.С. Аронскинд, М.Н. Мухамедзян
