Внутрисосудистое лазерное облучение крови как компонент анестезиологического обеспечения при оперативном лечении больных с острой кишечной непроходимостью

И.Е. Голуб, Л.В. Сорокина

И.Е. Голуб заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, Иркутск, доктор мед. наук, профессор

E-mail: krisko-irk@mail.ru

Л.В. Сорокина ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, Иркутск, кандидат мед. наук

Резюме

В работе отражено влияние анестезиологического обеспечения на показатели гемодинамики, гормональный статус, маркеры перекисного окисления липидов.

Дизайн: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. В исследование включены 120 пациентов с острой кишечной непроходимостью различной этиологии. Определяли показатели гемодинамики, концентрацию пролактина, кортизола, малонового диальдегида, диеновых конъюгатов, антиокислительную активность плазмы. Результаты исследований показывают, что у больных с ОКН при применении многокомпонентной нейролептаналгезии (НЛА) в сочетании с эпидуральной анестезией (ЭА) и внутрисосудистым лазерным облучением крови (ВЛОК) сохраняется стабильность показателей гемодинамики, концентрации кортизола, пролактина, не отмечается повышение уровня продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и нарушения процессов антиокислительной активности (АОА) как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Следовательно, предложенный вариант анестезии позволяет обеспечить мультимодальный подход, приводящий к торможению всех механизмов ноцицепции начиная с зоны операционной раны и оканчиваясь на уровне центральной нервной системы.

Ключевые слова: анестезия, острая кишечная непроходимость, эпидуральная анестезия, внутрисосудистое лазерное облучение крови.

Введение.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) на протяжении многих лет остается одной из самых актуальных и сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии [2, 6, 10, 16, 15, 19].

Эффективное анестезиологическое пособие способно полноценно ограничить больного от операционной травмы путем антиноцицептивной блокады, а также стимулировать защитные реакции организма [5, 11]. Однако, чтобы реально обеспечить анестезиологическую защиту необходимо снизить до безопасного (не стрессорного) уровня интенсивность ноцицептивного потока из операционной раны на всем пути его проведения (от периферических рецепторов до центральных структур мозга), предотвратить психологическое восприятие боли и сопутствующие ей эмоциональные реакции [7, 13] устранить стрессорные гемодинамические, эндокринные и метаболические нарушения.

В последнее время существенно возросла роль регионарных блокад в структуре анестезиологических пособий [9, 14, 12], в том числе и использование эпидуральной анестезии [8], позволяющей прервать болевые импульсы на сегментарном и супраспинальном уровнях [18, 20]. Существенное значение имеет использование во время анестезии средств, обладающих свойствами антагониста NMDA-рецепторов, способствующих предотвращению центральной сенситизации ноцицептивных нервных структур.

Выявлен антистрессорный эффект внутрисосудистого лазерного облучения крови, позволяющего повысить эффективность анестезиологической защиты [1, 3, 4, 16].

Таким образом, целью нашего исследования явилось оценить влияние различных видов анестезиологического пособия на различные показатели гомеостаза и разработать новый вариант общей анестезии, направленный на достижение всех необходимых ее компонентов на центральном, сегментарном и периферическом уровне, позволяющих предупредить и ограничить развитие хирургического стресса и повысить эффективность анестезиологической защиты при операциях по поводу острой кишечной непроходимости.

Материалы и методы.

Проспективное рандомизированное контролируемое исследование проведено с января 2000 г. по декабрь 2004 г. у 120 больных с острой кишечной непроходимостью, находившихся на оперативном лечении в МУЗ "Клиническая больница ?1 г. Иркутска". Критерии включения: верифицированный диагноз острой кишечной непроходимости, возраст 38-90 лет, определение концентрации кортизола, пролактина, диеновых конъюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА), антиокислительной активности (АОА), отсутствие у больного инкурабельного сопутствующего заболевания (декомпенсированная хроническая почечная, печеночная, сердечно-легочная недостаточность). Критерии исключения гипотензия (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. после проведения адекватной инфузионной терапии), непереносимость местных анестетиков. Анализ демографических данных показал, что больные всех 3 групп не различались по возрасту, полу и степени операционно-анестезиологического риска.

В зависимости от способа проводимого анестезиологического пособия больные с ОКН были распределены на 3 группы.

Группу клинического сравнения 1 составили 40 (33,3 %) больных, которым проводилась многокомпонентная НЛА. В соответствии с классификацией предложенной Е. Wahl (1889) в модификации В.С. Савельева c соавт. (1986) в эту группу вошли больные со смешанной кишечной непроходимостью - 20 (16,7 %), со странгуляционной - 4 (3,3 %), с обтурационной кишечной непроходимостью - 16 (13,3 %).

Группа клинического сравнения 2 состояла из 40 (33,3%) пациентов, оперированных в условиях многокомпонентной НЛА в сочетании с эпидуральной анестезией (ЭА). Оперативные вмешательства при смешанной кишечной непроходимости выполнены у 20 (16,7%), пациентов, при странгуляционной - у 3 (2,5 %), при обтурационной - у 17 (14,2 %) больных.

В группе клинического наблюдения было 40 (33,3%) пациентов, оперированных с применением многокомпонентной НЛА в сочетании с ЭА и ВЛОК. Оперативные вмешательства по поводу смешанной кишечной непроходимости выполнены у 20 (16,7%) больных, у 7 (5,8 %) - по поводу странгуляционной кишечной непроходимости и у 13 (10,8 %) больных по поводу обтурационной кишечной непроходимости.

Тяжесть состояния больных соответствовала III-IV классу по классификации Американского общества анестезиологов (ASA - American Society Anesthesiologists), что было обусловлено как основным заболеванием, так и сопутствующей патологией и статистически значимо между группами не различалась.

Методика анестезии: больные всех групп получали однотипную стандартную премедикацию по следующей схеме: за 30-40 мин. до операции вводили внутримышечно препараты: димедрол - 10 мг, сибазон - 10 мг и промедол - 20 мг. В условиях операционной внутривенно вводили 0,1 мг атропина на 10 кг веса больного. В качестве вводного наркоза у всех групп больных использовали 2,5% раствор тиопентала-натрия. Интубацию трахеи осуществляли на фоне максимального эффекта от 100-160 мг сукцинилхолина.

У больных группы клинического сравнения 1 при проведении многокомпонентной НЛА общая доза фентанила составила 4,5 + 0,6 мкг/кг?ч, дроперидола - 0,12 + 0,02 мкг/кг?ч, ГОМКа - 65,0 + 12,0 мг/кг, кетамина 5,7 + 1,2 мг/кг, ардуана 0,04 + 0,003 мкг/кг?ч.

У больных группы клинического сравнения 2 (многокомпонентная НЛА в сочетании с ЭА) общая доза фентанила составила - 2,1 + 0,01 мкг/кг ? ч, дроперидола - 0,09 + 0,001 мкг/кг? ч, ГОМКа - 44,0 + 8,4 мг/кг, кетамина - 4,7 + 1,2 мг/кг, ардуана 0,02 + 0,004 мкг/кг?ч, лидокаина - 8,6 + 2,4 мг/кг.

У больных группы клинического наблюдения (многокомпонентная НЛА в сочетании с ЭА и ВЛОК) общая доза фентанила составила 0,7 + 0,01 мкг/кг?ч, дроперидола - 0,04 + 0,001 мкг/кг?ч, ГОМКа - 37,8 + 10,2 мг/кг, кетамина - 2,8 + 0,1 мг/кг, ардуана 0,02 + 0,002 мкг/кг?ч, лидокаина - 5,7 + 1,2 мг/кг. Для проведения ВЛОК использовали лазерную установку "Алок-1" мощность излучения на конце световода 2 мВт, длина волны 632,8 нм с экспозицией 60 мин.

Все больные были обследованы по единой программе, включающей клинические, лабораторные, функциональные, инструментальные методы исследования.

Изучаемые показатели определяли на четырех этапах: I - за 40 мин до операции; II - в травматичный период операции; III - после окончания операции и наркоза; IV - в раннем послеоперационном периоде (через 24 часа).

Для оценки адекватности анестезиологического пособия у больных с ОКН изучались следующие клинические и лабораторные показатели: систолическое и диастолическое АД и ЧСС определяли с использованием кардиомонитора "CARDIOLIFF" (Япония), величину среднего артериального давления (АДср) рассчитывали по формуле Г.И. Козинец с соавт. (1997). Показатели центральной гемодинамики - минутный объем кровообращения (МОК), ударный объем (УО), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) определяли расчетным способом по методу Starrae (Антонов А.А., 2004). Концентрацию кортизола в плазме крови (нмоль/л) определяли с помощью РИА-наборов I125. Содержание пролактина в плазме крови в (нмоль/л) определяли методом иммуноферментного анализа. Об активности ПОЛ судили по уровню первичных продуктов - диеновых конъюгатов ацилгидроперекисей (ДК, мкмоль/мл), которые определяли по методу В.Б. Гаврилова с соавт. (1983). Содержание малонового диальдегида (МДА, мкмоль/мл) определяли по методу М.С. Гончаренко с соавт. (1985), антиокислительную активность плазмы (усл. ед.) по методу Г.И. Клебанова с соавт. (1988).

Результаты исследований анализировались с использованием методов вариационной статистики. Учитывая имеющийся характер распределения, полученные результаты исследования представлены медианой (Mе) и интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентили). Значимость различий количественных показателей между группами и этапами исследования определяли по критерию Крускала-Уоллиса, различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Полученные данные обработаны с использованием программ Microsoft Excel-2002 и Statistica v. 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты наших исследований показали, что при проведении многокомпонентной НЛА (группа клинического сравнения 1) в травматичный этап операции наблюдались выраженные нарушения гемодинамики, которые проявлялись повышением артериального давления, учащением ЧСС, снижением УО, МОК, СИ и увеличением ОПСС. Эти изменения сохранялись после операции и анестезии. Через 24 часа после операции АДс, АДд, АДср и ЧСС были в пределах нормальных величин, показатели центральной гемодинамики снизились с одновременным повышением ОПСС.

Следовательно, этот вариант анестезиологического пособия не предупреждает и не ограничивает в полной мере активацию симпатико-адреналовой системы при оперативном лечении больных с ОКН, о чем свидетельствуют нарушения гемодинамики. Мы считаем, что нарушения гемодинамики при этом варианте анестезии зависят, прежде всего, от недостаточной антиноцицептивной защиты от хирургического стресса, а сохраняющиеся изменения гемодинамики после операции и наркоза в ближайшем послеоперационном периоде связаны с изменениями функциональной активности боль-воспринимающих структур ЦНС, так как мощный поток ноцицептивных импульсов из раны приводит к сенситизации ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга и формированию зон гипералгезии, что приводит к стрессорной перестройке кровообращения. При сравнительном анализе многокомпонентной НЛА в сочетании с ЭА (группа клинического сравнения 2) и многокомпонентной НЛА можно отметить, что при использовании многокомпонентной НЛА в сочетании с ЭА в травматичный этап операции у больных отмечается значимое снижение АДс на 18,8 % (р < 0,001), АДд на 15,8 % (р < 0,001), частоты сердечных сокращений на 5,3 % (р = 0,002), среднего артериального давления на 18,9 % (р < 0,001), ударный объем увеличился на 12,5 % (р < 0,001), МОК на 6,0 % (р < 0,001), сердечный индекс на 9,5 % (р = 0,009), ОПСС значимо снизилось на 21,4 % (р < 0,001).

После операции и наркоза систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений были в пределах нормальных значений. Отмечалось дальнейшее значимое повышение ударного объема на 21,8 % (р < 0,001), минутного объема кровообращения на 10,6 % (р = 0,003), СИ на 10,7 % (р = 0,030), ОПСС значимо снизилось на 19,2 % (р < 0,001).

В раннем послеоперационном периоде через 24 часа систолическое, диастолическое, среднее артериальное давление и частота сердечных сокращений были в пределах нормальных значений. Ударный объем повысился на 24,1 % (р < 0,001), МОК на 22,3 % (р = 0,003), СИ на 29,8 % (р = 0,011), ОПСС снизилось на 24,5 % (р < 0,001).

Изучение эффективности многокомпонентной НЛА в сочетании с ЭА по сравнению с МНЛА позволило установить, что при этом варианте анестезии в травматичный этап операции, после ее окончания и в раннем послеоперационном периоде артериальное давление и частота сердечных сокращений стабилизировались и были в пределах нормальных величин, наблюдалась тенденция к повышению показателей центральной гемодинамики, отмечалось снижение ОПСС.

Полученные данные дают основание полагать, что стабилизация периферической и улучшение показателей центральной гемодинамики, обусловлена симпатической блокадой ЭА, приводящей к компенсаторному увеличению УО, МОК, СИ, УИ и снижению ОПСС.

При сравнительном анализе МНЛА+ЭА+ВЛОК (группа клинического наблюдения) с МНЛА в травматичный этап операции отмечалась нормализация гемодинамических показателей (АДс, АДд, АДср, ЧСС). Наблюдалось значимое повышение УО на 12,9 % (р1 = 0,039), МОК на 8,2 % (р1 = 0,040), СИ на 10,9 % (р1 = 0,002), ОПСС снизилось на 30,6 % (р1 < 0,001). Через 24 часа после операции показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений практически не изменялись и были в пределах нормальных величин. УО увеличился на 38,3 % (р1 < 0,001), МОК на 17,8 % (р1 = 0,009), СИ на 25,4 % (р1 = 0,016), ОПСС снизилось на 23,0 % (р1 < 0,001).

Мы считаем, что сочетание ЭА и ВЛОК устраняет дисбаланс в ЦНС, предотвращает периферическую и центральную сенситизацию, что позволяет в полной мере блокировать ноцицептивные импульсы, поступающие в ЦНС, о чем свидетельствует стабильность показателей гемодинамики. При сравнении влияния на показатели гемодинамики МНЛА+ЭА и МНЛА+ЭА+ВЛОК можно отметить, что на всех этапах исследования не наблюдалось значимых различий.

Очевидно, стабильность показателей периферической и центральной гемодинамики при этих вариантах анестезии обусловлена вазоплегическим эффектом ЭА и тем, что ВЛОК нормализует процессы возбуждения и торможения ноцицептивных импульсов.

Следует полагать, что ВЛОК активирует функциональные системы организма, обеспечивающие доставку кислорода тканям, путем увеличения насосной функции сердца, что способствует стабильности гемодинамики во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.

В таблице 1 представлены данные влияния на симпатико-адреналовую систему МНЛА и МНЛА+ЭА. Проведенные исследования показали, что МНЛА не обладает полноценной антиноцицептивной способностью и не ограничивает чрезмерную реакцию гипофиза и коры надпочечников на операционную травму, о чем свидетельствует высокая концентрация кортизола и пролактина в травматичный этап операции, после ее окончания и в ближайшем послеоперационном периоде.

Таблица 1

Динамика изменений концентрации кортизола и пролактина

Примечание: здесь и далее в таблицах р - значимость различий между группами клинического сравнения 2 и 1; р1 - значимость различий между группой клинического наблюдения и группой клинического сравнения 1; р2 - значимость различий между группой клинического наблюдения и группой клинического сравнения 2.

Результаты наших исследований показали, что в травматичный этап операции при проведении МНЛА + ЭА по сравнению с МНЛА, отмечалось значимое снижение концентрации кортизола на 8,8 % (р = 0,015), пролактина на 63,5 % (р < 0,001), после операции и окончания наркоза уровень кортизола и пролактина снизился соответственно, на 33,0 % (p < 0,001) и на 63,1% (р < 0,001). Через 24 часа после операции концентрация кортизола снизилась на 45,5 % (р1 < 0,001), пролактина на 63,5 % (р1 < 0,001).

Полученные данные позволяют отметить, что проведение НЛА с антагонистом NMDA-рецепторов кетамином, обладающим способностью прерывать развитие сенситизации сегментарных структур ЦНС и оксибутиратом натрия, являющегося медиатором ГАМК-ергической антиноцицептивной системы, в сочетании с ЭА не в полной мере обеспечивает нейровегетативную защиту за счет недостаточной фармакологической блокады ноцицептивных импульсов всех модальностей из зоны хирургического вмешательства. При проведении МНЛА+ЭА+ВЛОК в травматичный этап операции по сравнению с МНЛА наблюдалось значимое снижение концентрации кортизола на 79,4 % (р < 0,001), пролактина на 73,4 % (р < 0,001). После операции содержание кортизола уменьшилось на 80,2 % (р2 < 0,001), пролактина на 75,0 % (р2 = 0,003), через 24 часа концентрация кортизола и пролактина продолжала снижаться соответственно на 81,1 % (р2 < 0,001) и на 74,2 % (р2 < 0,001).

Можно отметить, что через 24 часа после операции концентрация кортизола и пролактина была в границах нормы.

При сравнительном анализе двух вариантов анестезии - МНЛА+ЭА и МНЛА+ЭА+ВЛОК в травматичный этап операции значимое снижение концентрации кортизола на 77,4 % (р2 < 0,001) и пролактина на 27,1 % (р2 < 0,001) отмечалось при проведении МНЛА+ЭА+ВЛОК. После операции концентрация гормонов снизилась на 70,5 % (р2 < 0,001) и на 32,3 % (р2 = 0,003). В раннем послеоперационном периоде уровень кортизола, пролактина при этом способе наркоза был в пределах нормальных величин.

В таблице 2 представлены результаты влияния различных вариантов анестезии на ПОЛ и АОА при оперативном лечении больных с ОКН.

Таблица 2

Динамика изменения содержания продуктов ПОЛ и АОА при различных вариантах анестезии

При проведении МНЛА отмечается усиление процессов ПОЛ и угнетение антиокислительной активности. Особенно эти изменения выражены в травматичный этап операции, после ее окончания и в раннем послеоперационном периоде (через 24 часа).

Из таблицы 2 видно, что при проведении МНЛА+ЭА по сравнению с МНЛА в травматичный этап операции содержание ДК значимо снизилось на 38,9 % (р < 0,001), МДА на 26,8 % (р = 0,014), АОА повысилась на 35,5 % (р < 0,001), после операции происходило дальнейшее снижение ДК на 41,5 % (р < 0,001), МДА на 25,6 % (р < 0,001), АОА повысилась на 32,1 % (р < 0,001).

Через 24 часа содержание ДК снизилось на 45,6 % (р < 0,001), МДА на 29,3 % (р < 0,001), АОА повысилась на 23,5 % (р < 0,001).

Можно отметить, что этот вариант анестезии не вызывает избыточного напряжения симпатико-адреналовой системы и повышает активность АОА, что лимитирует гиперпродукцию ПОЛ.

При проведении МНЛА в сочетании с ЭА и ВЛОК по сравнению с МНЛА в травматичный этап операции отмечалось значимое снижение содержания ДК на 60,3% (р < 0,001), МДА на 45,4 % (p1 < 0,001), наблюдалось повышение АОА на 61,3 % (p1 < 0,001), после окончания операции и обезболивания уровень ДК уменьшился на 62,4 % (p1 < 0,001), МДА на 45,6 % (p1 < 0,001), АОА увеличилась на 61,5 % (p1 < 0,001). Через 24 часа после операции содержание ДК, МДА снизилось соответственно на 61,2 % (р < 0,001), МДА на 48,7 % (р < 0,001), АОА увеличилась на 83,5 % (р1 < 0,001).

Использование МНЛА в сочетании с ЭА и ВЛОК не приводит к срыву системы ингибирования свободно-радикального окисления, что обусловлено мощным антиокислительным эффектом внутрисосудистого лазерного облучения крови, позволяющего предупредить и ограничить чрезмерную активацию процессов ПОЛ.

При сравнительном анализе МНЛА+ЭА и МНЛА в сочетании с ЭА и ВЛОК можно отметить, что при этом варианте анестезии в травматичный этап операции отмечалось значимое снижение ДК на 35,0 % (р2 < 0,001), МДА на 25,5 % (р2 < 0,001), АОА повысилась на 19,0 % (р2 < 0,001), после окончания операции и наркоза отмечалось снижение ДК на 35,8 % (р2 < 0,001), МДА на 26,9 % (р2 = 0,003), повышение АОА на 22,3 % (р2 < 0,001). В раннем послеоперационном периоде через 24 часа уровень ДК снизился на 28,6 % (р2 < 0,001), МДА на 27,4 % (р2 = 0,020), АОА повысилась на 48,6 % (р2 < 0,001).

Учитывая полученные результаты можно отметить, что при использовании МНЛА+ЭА+ВЛОК достигается более эффективная активация антиокислительной системы, которая устраняет отрицательные действия на организм больного свободных радикалов. Результаты наших исследований показали, что многокомпонентная НЛА в сочетании с ЭА и ВЛОК, стабилизирует гемодинамику, предупреждает чрезмерную реакцию симпатико-адреналовой системы, ПОЛ, увеличивает АОА и тем самым ограничивает развитие операционного стресса, повышает качество анестезиологической защиты у больных с ОКН.

Результаты анализа влияния различных вариантов анестезии на гемодинамические (АДс, АДд, ЧСС, МОК, УО, СИ, УИ, ОПСС) и биохимические показатели (ДК, МДА, АОА, кортизол, пролактин) представлены на рис. 1, 2, 3.

Рисунок 1.

Динамика изменений биохимических и гемодинамических параметров при многокомпонентной НЛА.

Рисунок 2.

Динамика изменений биохимических и гемодинамических параметров при многокомпонентной НЛА в сочетании с ЭА.

Рисунок 3.

Динамика изменений биохимических и гемодинамических параметров при многокомпонентной НЛА в сочетании с ЭА и ВЛОК.

На рис. 1 представлена динамика изучаемых показателей при проведении многокомпонентной НЛА. Выявлено, что данный вид анестезии сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики, усилением процессов ПОЛ, угнетением АОА и повышением маркеров хирургического стресса на всех этапах исследования.

При МНЛА+ЭА (рис. 2) не наблюдалось выраженных гемодинамических нарушений. Однако не в полной мере блокируется симпатико-адреналовый, пролактинэргический ноцицептивный ответ, сохраняется детерминированная гормонами стресса активация процессов ПОЛ и снижение активности АОА.

Результаты наших исследований свидетельствуют (рис. 3), что у больных при использовании в схеме анестезиологического пособия препаратов для НЛА в сочетании с оксибутиратом натрия, кетамином и ВЛОК сохраняется стабильность артериального давления, частоты сердечных сокращений, концентрации кортизола, пролактина, не наблюдается дальнейшего повышения уровня продуктов ПОЛ и угнетения АОА.

Выводы.

1. Воздействие хирургической травмы у больных с острой кишечной непроходимостью, оперированных в условиях нейролептаналгезии в сочетании с оксибутиратом натрия и кетамином, вызывает изменение гемодинамики, повышение концентрации гормонов стресса, продуктов ПОЛ и угнетение антиокислительной активности плазмы, что свидетельствует о недостаточной защите организма больного от операционного стресса.

2. Многокомпонентная нейролептаналгезия в сочетании с эпидуральной анестезией обеспечивает более эффективную блокаду ноцицептивной импульсации на центральном и сегментарном уровне, сопровождается пролактинергическим и симпато-адреналовым ответом, активацией процессов ПОЛ и снижением антиокислительной активности, что подтверждает недостаточную антиноцицептивную и антистрессорную анестезиологическую защиту.

3. Разработанный способ с использованием многокомпонентной нейролептаналгезии в сочетании с эпидуральной анестезии и внутрисосудистым лазерным облучением крови отвечает современной концепции мультимодальной анестезии вследствие воздействия на центральные, сегментарные и периферические механизмы боли, что препятствует развитию гемодинамических, гуморальных и метаболических расстройств и ограничивает развитие стресс-реакции у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости.

Литература:

1. Авруцкий М.Я. Антистрессорное влияние ВЛОК в процеесе хирургического вмешательтсва и в комплексных мерах интенсивной терапи ближайшего послеоперационного периода // Авруцкий М.Я., Л.В. Мусихин, Ю.М. Азизов Лазерная медицина.-2000.- ?4.- С. 21-26.

2. Алиев С. А. Обтурационная непроходимость ободочной кишки как проблема гериатрической хирургии / Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.-Волгоград, 2000.С. 138-139.

3. Ачилов А.А. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца / А.А. Ачилов, В.И. Козлов Лазерная медицина .-2004.-Т.8.-?3.-С.112-113.

4. Голуб И. Е. Закономерности развития и пути предупреждения альтерирующих эффектов хирургического стресса. Диссертация :докт.мед.наук: 14.00.16, 14.00.27 ИГМУ-Иркутск, 1998.-285 с.

5. Голуб И.Е. Хирургический стресс и обезболивание И.Е. Голуб, Л.В. Сорокина .-Иркутск: Изд-во РИО ИГИУВа, 2006.- 210с.

6. Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. И.А. Ерюхин, В.П. Петров, М.Д. Ханевич. Руководство для врачей. Ст.-Петербург, 1999.- С. 171-278.

7. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов М.Л. Кукушкин Боль. -2003. - ?1(1).- С. 5-12.

8. Мартынов Д.В. Тактика выбора анестезиологического пособия у пациентов с болевым синдромом в перианальой зоне Д.В. Мартынов, В.М. Женило, А.А. Бычков Вестник интенсивной терапии.-2005.-?5. - С. 97- 98.

9. Матинян Н.В. Послеоперационная эпидуральная инфузия бупивакаина в детской онкологии Н.В. Матинян Анестезиология и реаниматология.-2006.-?1.-С.14-19.

10. Минаев С.В. Пролиферативная терапия в профилактике спаечного процесса в брюшной полости С.В. Минаев, Т.К. Немилова, Г.Ю. Кнорринг Вестник хирургии им. И.И. Грекова .- 2006.- Т.165, ?1.- С. 49-54.

11. Назаров И.П. Анестезиология и реаниматология (избранные лекции) Т2.- Красноярск: ПКФ "ФЛАТ", 2005.-484 с.

12. Неймарк М.И. Периоперационная профилактика сердечно-сосудистых расстройств у больных с атеросклеротическим поражением сосудов М.И. Неймарк, О.А. Киричук Вестник интенсивной терапии.-2005.-?5.- С. 180-181.

13. Решетняк В. К. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты Актуальные проблемы патофизиологии (избранные лекции) Под ред Б. Б. Мороза. - М.: Медицина, 2001.- 125 с.

14. Чурляев Ю.А. Нейровегетативная защита эпидуральной анестезией при тотальной внутривенной анестезии Ю.А. Чурляев, А.А. Вышлов, Ю.И. Михайловичев Вестник интенсивной терапии.-2004.-?2.-С.62-64.

15. Alvarez J.A. Presentation, treatment, and multivariate analysis of risk factors for obstructive and perforative colorectal carcinoma/ Alvarez JA, Baldonedo RF, Bear IG, Truan N, Pire G, Alvarez P. Am J Surg.- 2005 Sep.-V.190(3)/-P.376-82.

16. Cambier D. The influence of low intencity infrared lazer irradiation on conduction characteristics of periferal nerve: randomized, controlled double blind study on the sural nerve D. Cambier, K. Bloom, Witrouw E., Ollevier G., M. Muynek, G. Vanderstraeten Laser in Medical Science . - 2000. - V. 15.- P. 195-200

17. Gersin K.S. Eneroscopic treatment of early postoperative small bowel obstruction K.S. Gersin, J.L. Ponsky. R.D. Fanelli Surg. Endosc.-2002.-V/16,?1.-P. 115-116.

18. Liu S. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome Carpenter R., Neal J. Anesthesiology. - 1995. - Vol.82. - P.1474-1506.

19. Kulah B. Outcomes of emergency surgical treatment in malignant bowel obstructions B. Kulah, M.M. Ozmen, M.V. Ozer Hepatogastroenterology. -2005 Jul-Aug.-V.52(64).- P.1122-7.

20. Wheatle R.G. Safety and efficaecy of postoperative epidural analgesia R.G. Wheatle, S.A. Schug, P. Watson Br. J. Anaesth . - 2001.-V. 87. - P. 47-61.